zobacz
Transkrypt
zobacz
KARTA ZGŁOSZENIOWA Mistrzostwa Uniwersytetu Jagiellońskiego w narciarstwie alpejskim Białka Tatrzańska, 13.01.2017 r. Imię i nazwisko:___________________________________________________________ Data urodzenia:___________________________________________________________ Wydział, kierunek studiów, nr indeksu*, rok ukończenia studiów** ________________________________________________________________________ Miejsce pracy (Jednostka UJ)*** ________________________________________________________________________ Adres e-mail: _____________________________________________________________ Numer telefonu komórkowego: ______________________________________________ Zgłaszam członków najbliższej rodziny (Imię i nazwisko, data urodzenia, stopień pokrewieństwa):…….......... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Będę korzystał z transportu autokarem UJ: TAK □ NIE □ Rozmiar i ilość pamiątkowej koszulki: S □- M □- L □- □- XL □- XXL Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 272 Kodeksu karnego za wyłudzenie poświadczenia nieprawdy lub podstępne wprowadzenie w błąd, potwierdzam prawdziwość powyższych danych własnoręcznym podpisem. Oświadczam, że znam Regulamin MUJ 2017 i zobowiązuję się do jego przestrzegania. Wyrażam zgodę na przetwarzanie i wykorzystywanie moich danych osobowych w związku z uczestnictwem w Mistrzostwach Uniwersytetu Jagiellońskiego (wyniki / statystyki). Oświadczam, że mój stan zdrowia pozwala mi na udział w rywalizacji sportowej w Mistrzostwach Uniwersytetu Jagiellońskiego (na podstawie rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dn. 12.09.2001 r. Dz.U. nr 101) * dotyczy studentów UJ ** dotyczy absolwentów UJ ***dotyczy pracowników UJ __________________________________ Data i czytelny podpis lub podpis opiekuna w przypadku dzieci do lat 12)