FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Tytuł projektu: „PRZYJAZNE

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Tytuł projektu:
„PRZYJAZNE” BUDOWNICTWO
Numer projektu:
UDA-POKL.08.01.01-12-043/12
Priorytet:
VIII. Regionalne kadry gospodarki
Działanie:
8.1. Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie
Poddziałanie:
8.1.1. Wsparcie rozwoju kwalifikacji zawodowych i doradztwo dla przedsiębiorstw
Prosimy wypełnić wszystkie pola czytelnie DRUKOWANYMI LITERAMI.
CZĘŚĆ A - DANE PRACODAWCY/ PRZEDSIĘBIORSTWA DELEGUJĄCEGO PRACOWNIKA
DO UDZIAŁU W PROJEKCIE
Lp.
1
2
3
Nazwa
Nazwa instytucji:
NIP:
REGON:


4
Typ instytucji
(status prawny):



Dane podstawowe

5
Polska Klasyfikacja
Działalności (PKD)
potwierdzająca branżę
budowlaną:
6
Wielkość instytucji:1
Kod PKD : ……………..………………



Dane teleadresowe
siedziby głównej
7
8
Przedsiębiorstwo
Partner społeczno- gospodarczy
Organizacja pozarządowa
Uczelnia
Jednostka naukowo- badawcza
Instytucja wspierająca ekonomię społ.
Mikroprzedsiębiorstwo
Małe przedsiębiorstwo
Średnie przedsiębiorstwo
Ulica:
Nr budynku:
Do celów projektu za mikroprzedsiębiorcę, małego lub średniego przedsiębiorcę uznaje się przedsiębiorcę w rozumieniu przepisów art.4 ust.1 o
swobodzie działalności gospodarczej oraz spełniającego warunki określone w załączniku I do Rozporządzenia Komisji (WE) nr 364/2004 z dn. 25
lutego 2004 r. zmieniającym Rozporządzenie Komisji (WE) nr 70/2001 i rozszerzające jego zakres w celu włączenia pomocy do badań i rozwoju (Dz.
Urz. WE nr L 63 z 28 lutego 2004 oraz w Załączniku I do Rozp. Komisji WE nr 70/2001 z dn. 12 stycznia 2001 w sprawie zastosowania art. 87 i 88
Traktatu WE w odniesieniu do pomocy państwa dla małych i średnich przedsiębiorstw (Dz. Urz. WE nr L 10 z 13 stycznia 2001 r.) Kwalifikator MŚP
zgodny z definicją zawartą w wyżej wymienionym rozporządzeniu znajduje się na stronie: http://www.parp.gov.pl/index/index/72. Zgodnie z
założeniami projektu wsparciem mogą zostać objęte przedsiębiorstwa mikro, małe i średnie. Ten kwalifikator oparty jest na załączniku I do
rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w
zastosowaniu art. 87 i 88 Traktat, i takie definicje mikro, małych i średnich trzeba stosować przy pomocy publicznej
1
9
10
11
12
13
14
15
16
Nr lokalu:
Miejscowość:
Obszar:
Kod pocztowy:
Województwo:
Powiat:
Telefon kontaktowy:
Adres poczty
elektronicznej
(e-mail):
Dane adresowe
jednostki
organizacyjnej
(jeśli adres główny nie
mieści się na terenie
woj. małopolskiego)
17
Filia
 Delegatura
Miejscowość ……………..…………… Kod pocztowy …………….
Ulica ……….………………….. Nr …………. Nr lokalu ………..…
Województwo ……………...………….. Powiat ………………..……
Dane dodatkowe
18
Rodzaj działalności firmy
(branża)



Branża budowlana
Inne……………………….
Oświadczam, że:
 Zapoznałem / -am się z Regulaminem Projektu „„Przyjazne” Budownictwo” i potwierdzam, że
Przedsiębiorstwo zgodnie z Regulaminem Projektu jest uprawnione do uczestnictwa w nim.
Jednocześnie akceptuje wszystkie warunki określone Regulaminem Projektu.
 Zobowiązuje się do podpisania umowy szkoleniowej oraz dostarczenia w wyznaczonym terminie
wymaganych dokumentów.
 Zostałem/ -am poinformowany/-ana, że Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w
ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Program Operacyjny Kapitał Ludzki.
 Nasze Przedsiębiorstwo nie korzystało dotychczas ze wsparcia z zakresu projektów szkoleniowych z
pomocą publiczną de minimis w ramach Poddziałania 8.1.1. w związku ze wsparciem w ramach
projektów szkoleniowych zamkniętych, realizowanych w ramach POKL.
 Uprzedzony/a o odpowiedzialności cywilnej (wynikającej z Kodeksu Cywilnego) za składanie
oświadczeń niezgodnych z prawdą, niniejszym oświadczam, że ww. informacje są zgodne ze stanem
prawnym i faktycznym.
……………………….
Miejscowość, data
…………...………….…………....
Pieczęć i podpis osoby upoważnionej
…………...………….……
Pieczęć instytucji
CZĘŚĆ B - DANE PRACOWNIKÓW DELEGOWANYCH NA SZKOLENIE
Poniższą tabelę należy wypełnić dla każdego delegowanego na szkolenie pracownika
(1tabela /1 pracownik).
Lp.
1
Nazwa
Imię:
2
Nazwisko:
3
Płeć:
4
Wiek w chwili przystąpienia do
projektu
PESEL:
5
Nazwa instytucji:




Dane
uczestnika


6
Wykształcenie:


Dane
kontaktowe
7
8
9
10
Ulica:
Nr domu:
Nr lokalu:
Miejscowość:
11
Obszar:2
12
13
14
15
16
Kod pocztowy:
Województwo:
Powiat:
Telefon stacjonarny:
Telefon komórkowy:
Adres poczty elektronicznej
(e-mail):
17
18
Opieka nad dziećmi do lat 7 lub
opieka nad osobą zależną




kobieta
mężczyzna
Brak (Brak formalnego wykształcenia)
Podstawowe (Kształcenie ukończone na
poziomie szkoły podstawowej)
Gimnazjalne (Kształcenie ukończone na
poziomie szkoły gimnazjalnej)
Ponadgimnazjalne (Kształcenie ukończone na
poziomie szkoły średniej lub zasadniczej szkoły
zawodowej)
Pomaturalne (Kształcenie ukończone na
poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie
szkoły średniej, które jednocześnie nie jest
wykształceniem wyższym)
Wyższe (Pełne i ukończone wykształcenie na
poziomie wyższym)
miejski
wiejski
TAK
NIE
obszar miejski (obszar położony w granicach administracyjnych miast), obszar wiejski (teren położony poza granicami administracyjnymi miast obszary gmin wiejskich oraz część wiejska (leżąca poza miastem) gminy miejsko-wiejskiej.
2
19
Jestem osobą niepełnosprawną
Jestem migrantem
Przynależę do mniejszości
narodowej lub etnicznej
20
21
Preferowany kierunek szkolenia
(jeden do wyboru!)



TAK
NIE
TAK
NIE

TAK
NIE

Fotowoltaika

Projektowanie budynków pasywnych

Alternatywne źródła energii w budownictwie

tryb dzienny w dni robocze (szkolenia
codzienne w dni robocze od godziny 8 lub 9)
tryb wieczorowy w dni robocze (szkolenia po
godzinie 16 w dni robocze)
tryb weekendowy (szkolenia całodzienne w dni
wolne od pracy od godziny 8 lub 9)
zatrudniony/a na podstawie umowy o prace,
powołania, wyboru, mianowania spółdzielczej
umowy o prace.
właścicielem pełniącym funkcję kierownicze lub
wspólnikiem, w tym partnerem prowadzącym
regularną działalność w przedsiębiorstwie i
czerpiącym z niego korzyści finansowe.

Preferowane miejsce zajęć
Preferowany tryb zajęć
Informacje
dodatkowe


22


23
Jestem
24
Wykonuję pracę w ramach form
organizacyjnych
przedsiębiorstwa znajdującego
się w województwie
małopolskim



TAK
NIE
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Firmę Międzynarodowe Centrum
Doskonalenia Kadr sp. z o.o. (MCDK sp. z o.o.) na potrzeby projektu „„Przyjazne” budownictwo”.
Analiza motywacji do udziału w projekcie- Test diagnostyczny
1. Co skłoniło Panią / Pana do wzięcia udziału w projekcie?
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
2. Jakie są Pani/Pana oczekiwania co do szkoleń realizowanych w ramach projektu?
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
3. Jakie korzyści dla siebie upatruje Pani/Pan po zakończeniu projektu?
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
Ja, niżej podpisany/ podpisana oświadczam że:
 Spełniam wszystkie wymogi formalne określone w Formularzu Zgłoszeniowym
 Oświadczam, że zgadzam się z zasadami udziału w projekcie: „„Przyjazne” budownictwo” zawartymi w
Regulaminie Projektu i zgodnie z wymogami jestem uprawniony do uczestnictwa w nim. Jednocześnie
akceptuje warunki Regulaminów.
 Zostałam/ zostałem poinformowany, że projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego.
 Zostałem/ zostałam poinformowany/ -a, że szkolenie może odbywać się w innej miejscowości niż moje
miejsce zamieszkania.
 Wyrażam zgodę na udział w postępowaniu rekrutacyjnym.
 Deklaruje uczestnictwo w całym cyklu szkoleniowym, równocześnie zobowiązuje się, że w przypadku
rezygnacji z uczestnictwa niezwłocznie poinformuję o tym fakcie Organizatora Projektu.
 Zostałem/ zostałem poinformowany/ -a, że złożenie Formularza Zgłoszeniowego nie jest równoznaczne
z zakwalifikowaniem się do udziału w Projekcie. Organizator może zaproponować inne szkolenie jeśli
na wskazane w formularzu szkolenie zabraknie miejsc z puli przewidzianej w Projekcie.
 Nie korzystałem dotychczas ze wsparcia z zakresu projektów szkoleniowych z pomocą publiczną de
minimis w ramach Poddziałania 8.1.1. w związku ze wsparciem w ramach projektów szkoleniowych
zamkniętych, realizowanych w ramach POKL.
 Uprzedzony/a o odpowiedzialności cywilnej (wynikającej z Kodeksu Cywilnego) za składanie
oświadczeń niezgodnych z prawdą, niniejszym oświadczam, że dane zawarte w Formularzu
Zgłoszeniowym są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.
……………………….….
Miejscowość, data
…………...………….………………
Podpis Kandydata na szkolenie