Zał. 1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Prosimy wypełnić czytelnie

Projekt „Kwalifikacje przyjazne środowisku” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
__________________________________________________________________________________________
Zał. 1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Tytuł projektu
Kwalifikacje przyjazne środowisku
Numer projektu
WND-POKL.08.01.01-02-039/12
Priorytet, w ramach którego realizowany jest projekt
VIII. Regionalne kadry gospodarki
Działanie, w ramach którego realizowany jest projekt
8.1. Rozwój pracowników i przedsiębiorstw
w regionie
Poddziałanie, w ramach którego realizowany jest projekt
8.1.1. Wsparcie rozwoju kwalifikacji zawodowych
i doradztwo dla przedsiębiorstw
Prosimy wypełnić czytelnie, DRUKOWANYMI literami WSZYSTKIE POLA.
A. Dane pracodawcy delegującego pracownika do udziału w projekcie
Lp. Nazwa
Dane podstawowe
Dane teleadresowe
siedziby głównej
1
Nazwa instytucji:
2
NIP:
3
REGON:
 Przedsiębiorstwo
 Partnerzy społeczno-gospodarczy
 Organizacja pozarządowa
 Uczelnia
 Jednostka naukowo-badawcza
 Instytucja wspierająca ekonomię społeczną
 Inny
4
Typ instytucji (status prawny):
5
Polska Klasyfikacja Działalności
(PKD)
6
Wielkość instytucji* :
7
Ulica:
8
Nr budynku
9
Nr lokalu
10
Miejscowość
 Mikro przedsiębiorstwo
 Małe przedsiębiorstwo
 Średnie przedsiębiorstwo
_______________________________________________________________________________________
1
Projekt „Kwalifikacje przyjazne środowisku” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
__________________________________________________________________________________________

11
12

Obszar:
Kod pocztowy:
13
Miejscowość, w której znajduje się
pocztowy urząd oddawczy
14
Powiat:
15
Województwo:
16
Telefon kontaktowy:
17
Adres poczty elektronicznej
(e-mail):
18
Ulica:
19
Nr budynku
20
Nr lokalu
21
Miejscowość

Adres jednostki
organizacyjnej
przedsiębiorstwa

22
Obszar:
23
Kod pocztowy:
24
Miejscowość, w której znajduje się
pocztowy urząd oddawczy
25
Powiat:
26
Województwo:
27
Profil działalności firmy
28
Czy przedsiębiorstwo korzystało
z pomocy POKL w formie szkoleń
objętych zasadami pomocy
publicznej?
Dane dodatkowe
miejski (obszar położony w granicach
administracyjnych miasta)
wiejski (teren położony poza granicami
administracyjnymi miasta - obszary gmin
wiejskich oraz część wiejska (leżąca poza
miastem) gminy miejsko-wiejskiej)
miejski (obszar położony w granicach
administracyjnych miasta)
wiejski (teren położony poza granicami
administracyjnymi miasta - obszary gmin
wiejskich oraz część wiejska (leżąca poza
miastem) gminy miejsko-wiejskiej)


branża energetyka odnawialna
przedsiębiorstwa zw. z tzw. „zielonymi
miejscami pracy”


tak
nie
_______________________________________________________________________________________
2
Projekt „Kwalifikacje przyjazne środowisku” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
__________________________________________________________________________________________
29
Czy przedsiębiorstwo zatrudnia
osoby niepełnosprawne1?
Jeśli tak, proszę podać liczbę
zatrudnionych osób
niepełnosprawnych.


tak
Liczba zatrudnionych osób
niepełnosprawnych:
………
nie
* Zgodnie z Ustawą z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. Nr 173, poz. 1807)
za mikroprzedsiębiorstwa, przedsiębiorstwa małe, średnie i duże uważa się przedsiębiorstwa, które spełniają następujące kryteria:
Kryterium klasyfikacji przedsiębiorstw
Mikro
Małe
Liczba zatrudnionych średniorocznie
Poniżej 10 osób
10-49 osób
Roczny obrót ze sprzedaży towarów usług
lub operacji finansowych lub suma bilansowa
Do 2 mln euro
2-10 mln euro
Średnie
Do 250 osób
Do 50 mln euro
Oświadczam, że:
1.
Zapoznałam/-em się z Regulaminem Projektu „Kwalifikacje przyjazne środowisku” i potwierdzam, że Przedsiębiorstwo
zgodnie z Regulaminem Projektu jest uprawnione do uczestnictwa w nim. Jednocześnie akceptuje wszystkie warunki
określone Regulaminem Projektu.
2.
Zobowiązuje się do podpisania umowy szkoleniowej oraz dostarczenia w wyznaczonym terminie wymaganych dokumentów.
3.
Zostałem/ -am poinformowany/-ana, że Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego, Program Operacyjny Kapitał Ludzki.
4.
Nasze Przedsiębiorstwo nie korzystało dotąd z pomocy Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki w ramach szkoleń objętych
zasadami pomocy publicznej.
5.
Uprzedzony/a o odpowiedzialności cywilnej (wynikającej z Kodeksu Cywilnego) za składanie oświadczeń niezgodnych
z prawdą, niniejszym oświadczam, że ww. informacje są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.
........................................................
….………................................................................................
MIEJSCOWOŚĆ I DATA
PIECZĄTKA I PODPIS OSOBY UPOWAŻNIONEJ
DO REPREZENTOWANIA PRZEDSIĘBIORSTWA
………………………………………………………………
PIECZĘĆ PRZEDSIĘBIORSTWA
1
W rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób
niepełnosprawnych (Dz.U. 1997, nr 123, poz. 776, z późn. Zm.)
_______________________________________________________________________________________
3
Projekt „Kwalifikacje przyjazne środowisku” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
__________________________________________________________________________________________
B. Dane pracownika delegowanego na szkolenie
PONIŻSZĄ TABELĘ NALEŻY WYPEŁNIĆ
PRACOWNIKA (1 TABELA/1 UCZESTNIK).
Lp.
DLA
KAŻDEGO
DELEGOWANEGO
NA
SZKOLENIE
Nazwa
1
Imię (imiona):
2
Nazwisko:
3
PESEL:
4
Nazwa instytucji:
 Brak (brak formalnego wykształcenia)
 Podstawowe (kształcenie ukończone na
poziomie
szkoły podstawowej)
 Gimnazjalne (kształcenie ukończone na poziomie
szkoły gimnazjalnej)
 Ponadgimnazjalne (kształcenie ukończone na
poziomie szkoły średniej lub zasadniczej szkoły
zawodowej)
 Pomaturalne (kształcenie ukończone na poziomie
wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły
średniej, które jednocześnie nie jest
wykształceniem wyższym)
 Wyższe (kształcenie ukończone na poziomie
wyższym)
Dane uczestnika
5
Wykształcenie:
6
Ulica:
7
Nr domu:
8
Nr lokalu:
9
Miejscowość:
(obszar położony w granicach
administracyjnych miasta)
 wiejski (teren położony poza granicami
administracyjnymi miasta - obszary gmin
wiejskich oraz część wiejska (leżąca poza
miastem) gminy miejsko-wiejskiej
 miejski
Dane kontaktowe
10
Obszar:
11
Kod pocztowy:
12
Województwo:
_______________________________________________________________________________________
4
Projekt „Kwalifikacje przyjazne środowisku” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
__________________________________________________________________________________________
13
Powiat:
14
Telefon stacjonarny:
15
Telefon komórkowy:
16
Adres poczty elektronicznej
(e-mail):
17
Jestem osobą niepełnosprawną1
 TAK
 NIE
2
 Osoba samozatrudniona
 Wspólnik/ partner
 Właściciel pełniący funkcje
kierownicze
Pracownik3:
 mikroprzedsiębiorstwa
 małego przedsiębiorstwa
 średniego przedsiębiorstwa
Szkolenie zawodowe (do wyboru 1 szkolenie):
 Gospodarowanie odpadami w
przedsiębiorstwie
 Efektywność energetyczna w
przedsiębiorstwie
 Odnawialne źródła energii
18
Jestem osobą działającą jako:
19
Zgłaszam swój udział
w szkoleniu:
20
Preferowane miejsce odbywania
zajęć
Dane dodatkowe
1
w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób
niepełnosprawnych (Dz. U. 1997 nr 123 poz. 776, z późn. zm.)
2
osoba fizyczna, która prowadzi działalność gospodarczą i nie zatrudnia pracowników
3
w rozumieniu art. 2 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (Dz.U. 1974 Nr 24 poz. 141, z późn. zm.)
Ja, niżej podpisany/ podpisana oświadczam że:
1.
Zgadzam się z zasadami udziału w projekcie „Kwalifikacje przyjazne środowisku” zawartymi w Regulaminie Projektu
i zgodnie z wymogami jestem uprawniony do uczestnictwa w nim. Jednocześnie akceptuje warunki Regulaminu.
2.
Zostałem/-łam poinformowany/-a, że projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego
Funduszu Społecznego.
3.
Zostałem/ zostałam poinformowany/-a, że szkolenie może odbywać się w innej miejscowości niż moje miejsce zamieszkania.
4.
Wyrażam zgodę na udział w postępowaniu rekrutacyjnym.
_______________________________________________________________________________________
5
Projekt „Kwalifikacje przyjazne środowisku” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
__________________________________________________________________________________________
5.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Organizatora projektu – Vision Consulting Sp. z o. o.
6.
Deklaruje uczestnictwo w całym cyklu szkoleniowym, równocześnie zobowiązuje się, że w przypadku rezygnacji
z uczestnictwa niezwłocznie poinformuję o tym fakcie Organizatora Projektu.
7.
Zostałem/-łam poinformowany/-a, że złożenie Formularza Zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem się
do udziału w Projekcie. Organizator może zaproponować inne szkolenie jeśli na wskazane w formularzu szkolenie zabraknie
miejsc z puli przewidzianej w Projekcie.
8.
Zostałem/-łam uprzedzony/-a o odpowiedzialności cywilnej (wynikającej z Kodeksu Cywilnego) za składanie oświadczeń
niezgodnych z prawdą, niniejszym oświadczam, że dane zawarte w Formularzu Zgłoszeniowym są zgodne ze stanem
prawnym i faktycznym.
........................................................
MIEJSCOWOŚĆ I DATA
….………............................................................................................
CZYTELNY PODPIS KANDYDATA NA UCZESTNIKA PROJEKTU
………………………………………………………………………
PIECZĄTKA I PODPIS OSOBY DELEGUJĄCEJ NA SZKOLENIE
_______________________________________________________________________________________
6
Projekt „Kwalifikacje przyjazne środowisku” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
__________________________________________________________________________________________
ANALIZA MOTYWACJI DO UDZIAŁU W PROJEKCIE
1. Jak określa Pan/Pani stan swojej wiedzy z zakresu wybranego przez Pana/Panią szkolenia?
a. Nie mam żadnych wiadomości związanych z wybranym przeze mnie szkoleniem
b. Posiadam niewielki zasób wiadomości związanych z wybranym przeze mnie szkoleniem
c. Dobrze opanowałem/łam wiadomości związane z wybranym przeze mnie szkoleniem
d. Bardzo dobrze opanowałem/łam wiadomości związane z wybranym przeze mnie szkoleniem
2. W jaki sposób ocenia Pani/Pan swoje chęci do nabycia kwalifikacji w zakresie wybranego przez
Pana/Panią szkolenia?
a. Brak chęci
b. Niskie chęci
c. Średnie chęci
d. Wysokie chęci
Uwagi dodatkowe ………………………………………………………………
3. Jak ocenia Pani/Pan swoje predyspozycje (m.in. zajmowane stanowisko, zakres obowiązków)
w zakresie wybranego przez Pana/Panią szkolenia?
a. Bardzo małe
b. Małe
c. Średnie
d. Duże
e. Bardzo duże
Uwagi dodatkowe ………………………………………………………………
4. Jak bardzo jest Panu/ Pani potrzebne wybrane przez Pana/Panią szkolenie, aby podnieść
Pana/Pani konkurencyjność na rynku pracy (1 – zupełnie niepotrzebne, 10 – bardzo potrzebne)?
1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10
 TAK
5. Jestem osobą niepełnosprawną:
 KOBIETA
6. Płeć:
........................................................
MIEJSCOWOŚĆ I DATA
 NIE
 MĘŻCZYZNA
….………............................................................................................
CZYTELNY PODPIS KANDYDATA NA UCZESTNIKA PROJEKTU
_______________________________________________________________________________________
7