WNIOSEK* o przyznanie dotacji celowej z budżetu państwa na
Transkrypt
WNIOSEK* o przyznanie dotacji celowej z budżetu państwa na
................................................. (pieczęć gminy) WNIOSEK* o przyznanie dotacji celowej z budżetu państwa na finansowanie wypłaty dodatków energetycznych dla odbiorców wrażliwych, o których mowa w art. 5c. ust. 1 ustawy z dnia 26 lipca 2013 r. o zmianie ustawy – Prawo energetyczne oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2013 r. poz. 984) na…………. kwartał………….r. 1. Kwota dodatków energetycznych wynikająca z decyzji o ich przyznaniu oraz przewidziana do wypłacenia w okresie objętym wnioskiem: ………………………zł z tego dla: a) gospodarstwa domowego prowadzonego przez osobę samotną: b) gospodarstwa domowego składającego się z 2 do 4 osób: c) ………………………zł ………………………zł gospodarstwa domowego składającego się z co najmniej 5 osób: ...……………………zł Kwota miesięcznej raty 2. ………….…………..zł Liczba dodatków energetycznych wynikająca z decyzji o ich przyznaniu oraz przewidziana do wypłacenia w okresie objętym wnioskiem: ……………………….. z tego dla: a) gospodarstwa domowego prowadzonego przez osobę samotną: ……………………….. b) gospodarstwa domowego składającego się z 2 do 4 osób: ……………………….. c) gospodarstwa domowego składającego się z co najmniej 5 osób: ……………………….. Kwota zapotrzebowania na dotację ………………………zł w tym koszty wypłacania odbiorcom wrażliwym energii elektrycznej dodatku energetycznego, w wysokości 2% łącznej kwoty dotacji wypłacanych w gminie ………………………zł Nadpłata dotacji za …kwartał ….. r. ……….zł zostanie zaliczona na poczet dotacji należnej w kwartale objętym wnioskiem**. Dane gminy: Adres: NIP: REGON: Numer konta na który ma zostać przekazana dotacja……………………………...……………………………… BANK: Sporządził:…………………………………………… (nazwisko, imię, numer telefonu) …………………………………. (wójt, burmistrz lub prezydent miasta) ………………………………. (miejscowość i data) *Zgodnie z art. 5g ust. 1 wniosek należy złożyć wojewodzie do 15 dnia miesiąca poprzedzającego dany kwartał. Niezłożenie wniosku w wyznaczonym terminie skutkować będzie brakiem przyznania dotacji na dany kwartał. ** Nie dotyczy wniosku na I kwartał danego roku.