Lubelski Wojewódzki Inspektor Farmaceutyczny w Lublinie 20

...........................................................................................................
podmiot ubiegający się o zezwolenie (osoba fizyczna, osoba prawna,
spółka prawa handlowego nie mająca osobowości prawnej)
……………………………………………………………………………
miejscowośd, data
………………………………………………………………………………………………………..
(adres zamieszkania, siedziba i jej adres)
………………………………………………………………………………..…………………….
nr telefonu ( ewentualnie nr faxu, adres e-mail )
NIP……………………………………………………………………………………………….
PESEL……………………………………………………….………………………………….
(dotyczy osoby fizycznej)
Lubelski Wojewódzki
Inspektor Farmaceutyczny
w Lublinie
20-143 Lublin, ul. Magnoliowa 4
Nr KRS/zaświadczenie o wpisie do ewidencji
Działalności gospodarczej
………………………………………………………………………………………………………..
WNIOSEK
O udzielenie zezwolenia na prowadzenie punktu aptecznego
W związku z art. 70 ust. 4, odpowiednio do art.100 ust 1-3 ustawy z dnia 6 września 2001 rokuPrawo farmaceutyczne (t.j. Dz.U. z 2008 r. Nr 45, poz 271 z późn. zm. ) wnoszę o udzielenie
zezwolenia na prowadzenie punktu aptecznego.
1. ADRES PUNKTU APTECZNEGO
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….....
miejscowośd
kod pocztowy
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
ulica
nr lokalu
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
gmina
powiat
2. NAZWA PUNKTU APTECZNEGO ( o ile taka jest wnioskowana)
..............................................................................................................................................................................................................
3. DATA PODJĘCIA DZIAŁALNOŚCI
.....................................................................
dzieo
miesiąc
rok
…………………………………………………………………………….
( czytelny podpis składającego wniosek)
W załączeniu:
- wymienid dokumenty dołączone do wniosku
Wykaz dokumentów, które należy dołączyć do wniosku o udzielenie zezwolenia na
prowadzenie punktu aptecznego
1. Tytuł prawny do lokalu /umowa najmu, akt własności/
2. Plan pomieszczeń sporządzony przez osobę z uprawnieniami budowlanymi i zatwierdzony
przez rzeczoznawców /Sanepid, BHP, p.poż/
3. Opis techniczny sporządzony zgodnie z wymaganiami /podpisany również przez
wnioskodawcę/
4. Opinia Państwowej Inspekcji Sanitarnej o lokalu, zgodnie z odrębnymi przepisami
5. Potwierdzenie sprawności wentylacji
6. Oświadczenie kierownika z wymaganymi dokumentami
7. Wniosek z oświadczeniami –
Oświadczenie, w którym wymienione będą wszystkie podmioty kontrolowane przez
wnioskodawcę w sposób bezpośredni lub pośredni, w szczególności podmioty zależne
w rozumieniu ustawy o ochronie konkurencji i konsumentów (oświadczenie powinno
zawierać : oznaczenie podmiotu, jego siedzibę i adres, a w przypadku osoby fizycznej
imię, nazwisko oraz adres).
Oświadczenie, w którym wymienione będą wszystkie podmioty będące członkami
grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy o ochronie konkurencji i konsumentów,
której członkiem jest wnioskodawca ( oświadczenie powinno zawierać: oznaczenie
podmiotu, jego siedzibę i adres, a w przypadku osoby fizycznej imię, nazwisko oraz
adres).
Podmiot nie jest członkiem grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy o ochronie
konkurencji i konsumentów, której członkowie prowadzą na terenie województwa
lubelskiego więcej niż 1% punktów aptecznych
Podmiot nie prowadzi na terenie więcej niż 1 % punktów aptecznych albo podmioty
przez niego kontrolowane w sposób bezpośredni lub pośredni, a w szczególności
podmioty zależne w rozumieniu przepisów ustawy o ochronie konkurencji i
konsumentów, nie prowadzą łącznie więcej niż 1% punktów aptecznych
Podmiot nie prowadzi lub nie wystąpił z wnioskiem o wydanie zezwolenia na
prowadzenie obrotu hurtowego produktami leczniczymi.
Wnioskodawcy w okresie trzech lat przed złożeniem wniosku nie cofnięto zezwolenia
na prowadzenie punktu aptecznego, apteki lub hurtowni farmaceutycznej
Wnioskodawca nie wykonuje zawodu lekarza lub lekarza dentysty – w przypadku
osoby fizycznej ubiegającej się o zezwolenie ( zgodnie z art. 46 ust 1 ustawy o
zawodach lekarza i lekarza dentysty – t.j. Dz.U. z 2005 r. Nr 226, poz. 1943 z późn.
zm.
8. Zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, KRS