Wniosek o wydanie międzynarodowej debetowej

Załącznik nr 3 do Instrukcji funkcjonowania i obsługi kart płatniczych w Banku Spółdzielczym we Wschowie.
Wniosek o wydanie międzynarodowej debetowej karty płatniczej Visa Business Electron
Prosimy o staranne wypełnienie niniejszego wniosku uŜywając drukowanych liter. Wniosek wypełniony nieczytelnie nie będzie rozpatrzony.
.............................................................
Pieczątka Oddziału
Proszę o wydanie karty płatniczej: Visa Business Electron
I. Nazwa Firmy:
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Nr rachunku |__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__|
Nazwa Firmy nadrukowana na karcie (max 21 znaków):
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Adres Firmy:
Kod |__|__| - |__|__|__| poczta |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Miejscowość |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Ulica
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| nr domu/ mieszkania |__|__|__|__ | / |__|__|__|__|
REGON |__|__|__|__|__|__|__|__|__|
II. Dane personalne Posiadacza/UŜytkownika karty:
Imię |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Nazwisko |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Imię i nazwisko do umieszczenia na karcie (max 21 znaków)|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Nr PESEL |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Seria i nr dowodu toŜsamości |__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Data urodzenia (dzień/miesiąc/rok) |__|__| - |__|__ | - |__|__|__|__| Miejsce urodzenia |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Obywatelstwo |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Imię Matki
Imię Ojca |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Nazwisko panieńskie Matki |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Adres stałego zameldowania:
Kod |__|__| - |__|__|__| poczta |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Miejscowość |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Ulica
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Tel. Stacjonarny: 0- |__|__ | / |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nr domu/ mieszkania |__|__|__|__ | / |__|__|__|__|
Tel. Komórkowy.: 0-|__|__ | / |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Adres do korespondencji: Proszę wypełnić tylko w przypadku, gdy adres do korespondencji jest inny niŜ adres stałego
zameldowania.
Kod |__|__| - |__|__|__| poczta |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Miejscowość |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Ulica |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nr domu/ mieszkania |__|__|__|__ | / |__|__|__|__|
III. Deklaracja Wnioskodawcy:
Bank Spółdzielczy w Wschowa 67-400 Wschowa ul.Daszyńskiego19 (dalej Bank) zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia
1997 r. o ochronie danych osobowych (j. t. Dz. U. z 2002 r., nr 101, poz. 926 z późn. zm.) informuje, iŜ jest administratorem podanych
przez Pana/Panią danych osobowych. Dane będą przetwarzane przez Bank w celu zawierania i wykonywania czynności bankowych, a
takŜe w celu promocji i marketingu działalności prowadzonej przez bank. Na podstawie art. 32 ustawy o ochronie danych osobowych
ma Pan/Pani prawo do dostępu do treści oraz poprawiania swoich danych, w szczególności ich uaktualnienia, sprostowania,
poprawienia. Podanie danych jest dobrowolne, jednakŜe ich podanie warunkuje wykonanie czynności bankowych.
Bank informuje, iŜ:
1) Pana/Pani dane osobowe mogą być udostępnianie bankom oraz instytucjom wymienionym w art. 105 ustawy Prawo bankowe,
w zakresie tam określonym oraz biurom informacji gospodarczych, w tym Krajowemu Rejestrowi Długów Biura Informacji
Gospodarczej S.A. z siedzibą we Wrocławiu oraz InfoMonitorowi Biura Informacji Gospodarczej S.A. z siedzibą
w Warszawie.
2) Pana/Pani dane mogą być udostępniane SGB-Bankowi S.A. oraz bankom spółdzielczym zrzeszonym w Spółdzielczej Grupie
Bankowej w celu prowadzenia działalności marketingowej.
1. Oświadczam, Ŝe:
1) wszystkie podane we wniosku dane są prawdziwe i zobowiązuję się do niezwłocznego zawiadomienia banku w przypadku ich
zmiany.
2) zapoznałem się z treścią regulaminu funkcjonowania karty, której dotyczy niniejszy wniosek i akceptuję jego treść.
3) wyraŜam zgodę na udostępnienie danych personalnych zawartych we wniosku innym wydawcom kart płatniczych
oraz ich organizacjom, w celu zapobiegania fałszerstwom i naduŜyciom związanym z uŜywaniem kart.
2. PEŁNOMOCNICTWO: Udzielam niniejszym pełnomocnictwa osobie wymienionej we wniosku do dokonywania w moim imieniu
i na moją rzecz operacji przy uŜyciu karty, określonych w umowie o kartę płatniczą oraz regulaminie funkcjonowania karty, której
dotyczy niniejszy wniosek. Jednocześnie zrzekam się prawa do odwołania pełnomocnictwa do momentu zwrotu do banku karty
wydanej pełnomocnikowi lub jej skutecznego zastrzeŜenia*
3. Dzienne limity. Proszę o ustalenie dziennych limitów:
 standardowych:
 określonych indywidualnie:
Karta Visa Business Electron
Limit dzienny wypłat gotówki 2.000 zł,
Limit dzienny wypłat gotówki: ........................zł,
Limit dzienny operacji bezgotówkowych 5.000 zł
Limit dzienny operacji bezgotówkowych ..................... zł
4. Proszę o:  przesyłanie  nieprzesyłanie miesięcznych zestawień transakcji.
5. WyraŜam zgodę  / nie wyraŜam zgody  na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów marketingowych, promocyjnych
i statystycznych przez Bank Spółdzielczy oraz/lub SGB-Bank S.A. w Poznaniu. Zgoda ta obejmuje równieŜ przetwarzanie moich
danych osobowych w przyszłości, jeŜeli nie zmieni się cel przetwarzania.
6. WyraŜam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez podmioty, którym SGB-Bank S.A. lub zrzeszony Bank Spółdzielczy
zleca czynności niezbędne do zawarcia i realizacji postanowień umowy o kartę oraz windykacji naleŜności.
.......................................................................................
podpis pełnomocnika* (uŜytkownika karty)
........................................ .....................................................................
miejscowość, data
podpis posiadacza rachunku
*dotyczy karty wydanej pełnomocnikowi
IV. Decyzja oddziału:
Podjęto decyzję pozytywną dotyczącą wydania karty oraz zatwierdzono
limity dzienne wypłat gotówki i operacji bezgotówkowych:
obowiązujące w banku,
określono indywidualnie:
Limit dzienny wypłat gotówki
Limit dzienny operacji bezgotówkowych
Podjęto decyzję negatywną
zł.
zł.
Uzasadnienie decyzji negatywnej: ..................................................................
Typ podmiotu:
przedsiębiorstwa i spółki państwowe,
przedsiębiorstwa i spółki prywatne oraz spółdzielnie,
rolnicy indywidualni,
przedsiębiorcy indywidualni,
instytucje niekomercyjne działające na rzecz gospodarstw domowych ,
pomocnicze instytucje finansowe,
pozostałe instytucje pośrednictwa finansowego,
...................................................
.........................................................
Miejscowość, dn.
Podpis osoby upowaŜnionej i pieczątka
V. Adnotacje Banku.
Nadano numer karty:
|__|__|__|__| - |__|__|__|__| - |__|__|__|__| - |__|__|__|__|
dn. .........................................
Kartę wydano:
.......................................................
Podpis i pieczątka pracownika
Deklaracja uŜytkownika karty ( jeŜeli jest inny niŜ wnioskodawca);
Bank Spółdzielczy we Wschowie ul. Daszyńskiego 19 67-400 Wschowa (dalej bank) zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia
1997 r. o ochronie danych osobowych (j. t. Dz. U. z 2002 r., nr 101, poz. 926 z późn. zm.) informuje, iŜ jest administratorem podanych
przez Pana/Panią danych osobowych. Dane będą przetwarzane przez bank w celu zawierania i wykonywania czynności bankowych, a
takŜe w celu promocji i marketingu działalności prowadzonej przez bank. Na podstawie art. 32 ustawy o ochronie danych osobowych
ma Pan/Pani prawo do dostępu do treści oraz poprawiania swoich danych, w szczególności ich uaktualnienia, sprostowania,
poprawienia. Podanie danych jest dobrowolne, jednakŜe ich podanie warunkuje wykonanie czynności bankowych.
Bank informuje, iŜ:
1) Pana/Pani dane osobowe mogą być udostępnianie przez bankom oraz instytucjom wymienionym w art. 105 ustawy Prawo
bankowe, w zakresie tam określonym.
2) Pana/Pani dane mogą być udostępniane przez Bank SGB-Bankowi S.A. oraz bankom spółdzielczym zrzeszonym w Spółdzielczej
Grupie Bankowej w celu prowadzenia działalności marketingowej.
WyraŜam zgodę
nie wyraŜam zgody
na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów marketingowych, promocyjnych
i statystycznych przez Bank Spółdzielczy oraz/lub SGB-Bank S.A. Zgoda ta obejmuje równieŜ przetwarzanie moich danych
osobowych w przyszłości, jeŜeli nie zmieni się cel przetwarzania
Potwierdzam odbiór karty o numerze |__|__|__|__| - |__|__|__|__| - |__|__|__|__| - |__|__|__|__| , do której obowiązują limity dzienne:
oraz odbiór regulaminu funkcjonowania karty, której dotyczy niniejszy wniosek.
Oświadczam, Ŝe poinformowano mnie o przyznanych limitach dziennych wypłat gotówki i operacji bezgotówkowych.
Miejscowość, dn. ..............................
............................................................
Podpis uŜytkownika karty
...... ..........................................................
podpis i pieczątka pracownika banku
Miejscowość, dn. ..............................
............................................................
...... ..........................................................
Miejscowość, dn. ..............................
............................................................
...... ..........................................................
Miejscowość, dn. ..............................
............................................................
...... ..........................................................
Miejscowość, dn. ..............................
............................................................
...... ..........................................................
Miejscowość, dn. ..............................
............................................................
...... ..........................................................
Potwierdzenie odbioru kart wznowionych:
Adnotacje banku.
Zwrot karty:
Kartę zwrócono w dniu ..........................
data
...............................................
podpis i pieczątka
pracownika Banku