Zawiadomienie
Transkrypt
Zawiadomienie
inwestycje Numer polisy Zawiadomienie o wpłacie dodatkowej do indywidualnego ubezpieczenia na życie z ubezpieczeniowym funduszem kapitałowym Złoty Środek Na podstawie Ogólnych warunków indywidualnego ubezpieczenia na życie z ubezpieczeniowym funduszem kapitałowym Złoty Środek prosimy wysłać niniejsze zawiadomienie, po dokonaniu wpłaty dodatkowej na konto Pana(i) polisy ubezpieczeniowej, do: AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa Dane Ubezpieczającego Nazwisko, imię PESEL Obywatelstwo polskie D D M M R R R R Data urodzenia inne Seria i numer dokumentu tożsamości Telefon stacjonarny Telefon komórkowy E-mail Prosimy podać adres zamieszkania. – Kod pocztowy Miejscowość Prosimy podać adres do korespondencji (jeśli jest inny niż powyższy). – Kod pocztowy Miejscowość Ulica Numer domu/lokalu Ulica Numer domu/lokalu Rodzaj i dokładny opis prowadzonej działalności Źródła pochodzenia majątku działalność gospodarcza lub udziały w przedsiębiorstwach umowa o pracę spadek, darowizna, wygrana losowa inne Oświadczam, że w dniu odmawiam podania D D M M R R R R wolny zawód emerytura lub renta dokonałem(am) wpłaty dodatkowej w wysokości* zł Zgodnie z treścią Ogólnych warunków indywidualnego ubezpieczenia na życie z ubezpieczeniowym funduszem kapitałowym Złoty Środek alokowana składka dodatkowa jest rozdzielona pomiędzy ubezpieczeniowe fundusze kapitałowe zgodnie z podziałem składki regularnej, obowiązującym w chwili rejestrowania składki dodatkowej. D D M M R R R R Data Miejscowość Podpis Ubezpieczającego AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa, tel. 22 555 00 00, fax 22 555 00 52, www.axa.pl Organ rejestrowy: Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS, Nr KRS 41216, NIP 521-10-36-859, Kapitał zakładowy: 417 640 000 zł – wpłacony w całości 1060113 * Kwota wpłaty dodatkowej nie może być niższa od 360 zł zgodnie z Tabelą opłat i limitów finansowych do indywidualnego ubezpieczenia na życie z ubezpieczeniowym funduszem kapitałowym Złoty Środek. Kwota wpłaty dodatkowej nie może być niższa od 450 zł przy sumie ubezpieczenia równej 2500 zł.