pobierz - powiatowy inspektorat nadzoru budowlanego w lubinie

data:
miejscowość:
(data wpływu do organu nadzoru budowlanego)
Powiatowy Inspektor
Nadzoru Budowlanego w Lubinie
Wypełnia organ nadzoru budowlanego
nr sprawy:
nr ewidencji obiektów:
PINB.7353. ………...…….... . …..…… ........................................................
A
DANE IDENTYFIKACYJNE ORAZ ADRES ZAMIESZKANIA BĄDŹ SIEDZIBY INWESTORA
imię i nazwisko lub nazwa inwestora
miejscowość
kod pocztowy
*)
nr domu
ulica /plac
B
nr lokalu
DANE IDENTYFIKACYJNE PEŁNOMOCNIKA (jeżeli jest ustanokwiony)
imię i nazwisko
miejscowość
kod pocztowy
*)
nr domu
ulica /plac
nr lokalu
Na podstawie art.55*) ustawy z dnia 7 lipca 1994r. - Prawo budowlane (jednolity tekst
– DzU z 2016r. poz. 290 ze zmianami),
wnoszę o wydanie pozwolenia na użytkowanie obiektu budowlanego, gdyż
- obiekt jest zaliczony do kat. V, IX-XVIII, XX, XXII, XXIV, XXVII-XXX, (art.55 pkt1)*)
- przystąpienie do użytkowania ma nastąpić przed zakończeniem wszystkich robót (art.55 pkt 3)*)
*) niepotrzebne skreślić
C
DANE IDENTYFIKACYJNE OBIEKTU
nazwa i rodzaj całego zamierzenia inwestycyjnego, nazwa i rodzaj obiektu
*)
miejscowość
ulica /plac
nr działki
obręb
znak decyzji o pozwoleniu na budowę (+ decyzji o zmianie pozwolenia)
*)
/ data zgłoszenia budowy
data rozpoczęcia budowy:
____ - ____ - ________r.
nr
decyzja z dnia
kategoria obiektu: (według pozwolenia na
budowę)
data zakończenia budowy:
____ - ____ - ________r.
W załączeniu przedkładam:
D
NAZWA DOKUMENTU:
1
oryginał dziennika budowy
2
Ilość kart
oświadczenie kierownika budowy o zakończeniu robót (w razie zmian nie odstępujących w sposób
istotny od projektu, dokonanych w trakcie budowy, winno być ono potwierdzone przez projektanta
i inspektora nadzoru inwestorskiego, jeżeli został ustanowiony)
1
3
4
kopie rysunków wchodzących w skład zatwierdzonego projektu z naniesionymi zmianami
dokonanymi w trakcie budowy, nie odstępującymi w sposób istotny od projektu
XXXXX
protokoły badań i sprawdzeń instalacji wewnętrznych:
:
- elektrycznej
- gazowej
- wodnej i kanalizacyjnej
- grzewczej
- inne:
5
protokoły badań i sprawdzeń przewodów kominowych (dymowych, spalinowych, wentylacyjnych)
6
potwierdzenie, zgodnie z odrębnymi przepisami, odbioru wykonanych przyłączy:
- energetycznego
- gazowego
- wodnego i kanalizacyjnego
- inne:
7
dokumentację geodezyjną, zawierającą wyniki geodezyjnej inwentaryzacji powykonawczej obiektu
budowlanego wraz z wykonanymi elementami zagospodarowania terenu
9
informację o zgodności usytuowania obiektu budowlanego z projektem zagospodarowania działki
lub terenu lub odstępstwach od tego projektu, sporządzoną przez osobę wykonującą samodzielne
funkcje w dziedzinie geodezji i kartografii oraz posiadającą odpowiednie uprawnienia zawodowe
oświadczenie o braku sprzeciwu lub uwag ze strony organów wymienionych w art.56 Pb
10
pełnomocnictwo udzielone osobie działającej w imieniu inwestora (opłata skarbowa – 17 zł)
11
inne:
8
........................................................
podpis inwestora lub pełnomocnika
(WYPEŁNIĆ PO ZAKOŃCZENIU POSTĘPOWANIA ADMINISTRACYJNEGO)
Potwierdzam odbiór dokumentów wymienionych w tabeli D w punktach 1, 4 – 7, .......... .
data: ...................................
..........................................................
podpis inwestora lub pełnomocnika
2
DANE O OBIEKCIE: (należy wypełnić odpowiednią część tabeli)
I
BUDYNKI
[klasa PKOB, Mieszkalne:1110,1121,1122,1130, Niemieszkalne-1211, 1212, 1220, 1230, 1241,1242, 1251,
1252,1 261-1265, 1271-1274]
powierzchnia zabudowy
powierzchnia użytkowa
kubatura
ilość mieszkań
2
ilość izb (pokoje, kuchnia) liczba kondygnacji -
3
……………………….m …………………….m …………………. m …………………….szt
2
.
II
kubatura
pojemność
3
………………….…. m
III
długość
szerokość
…………………m …………………m
wysokość
…………………..…m ………………………m
RUROCIĄGI, PRZEWODY, LINIE I SIECI
klasa PKOB:
...............................
[dalekiego zasięgu – klasa PKOB: 2211, 2214} [rozdzielcze - klasa PKOB: 2221-2224]
średnica
……………………………
m
……………………mm …………………..kV
napięcie
rodzaj konstrukcji
DROGI
klasa PKOB:
...............................
[ klasa PKOB – 2111, 2112)
klasa drogi
długość-
…………………….……
…….……………. (m) …………..…… (m)
V
szt.
m
wysokość obiektu -
klasa PKOB:
...............................
3
długość
IV
szt.
BUDOWLE
[klasa PKOB, 2151, 2152, 222,2223, 2301-2304]
klasa PKOB:
..................................
szerokość
światło (skrajnia) -
rodzaje nawierzchni dróg:
POZOSTAŁE OBIEKTY BUDOWLANE
klasa PKOB:
..................................
[klasa PKOB - właściwa dla obiektu]
podstawowe parametry
właściwe dla obiektu:
1 4 7
1
4
2 5
2 5 8
2
5
3 6
3 6
3
6
drzwi w przegrodach zewnętrznych
lub w przegrodach między
pomieszczeniami ogrzewanymi
i nieogrzewanymi
okien (z wyjątkiem okien
połaciowych), drzwi balkonowych
przy ti≥16°C
podłogi na gruncie w pomieszczeniu
ogrzewanym przy ti≥16°C
dachu/stropodachu/stropu pod
nieogrzewanym poddaszami lub nad
przejazdami przy ti≥16°C
Wskaźnik EP w kWh/(m2. rok)
1 4 7
ścian zewnętrznych przy ti≥16°C
(b)
Współczynnik przenikania ciepła U w W/(m2 . K) d)
Technologia wznoszenia budynku
Wyposażenie mieszkań(a)
Powierzchnia użytkowa mieszkań (w m2)
Forma budownictwa a)
DODATKOWE DANE O BUDYNKU MIESZKALNYM
a) Zakreślić odpowiedni symbol: 1 - indywidualne - realizowane z przeznaczeniem na użytek własny inwestora, 2 - indywidualne realizowane na sprzedaż lub wynajem, 3
- spółdzielcze, 4 - przeznaczone na sprzedaż lub wynajem (nie dotyczy indywidualnego), 5 - komunalne, 6 - społeczne czynszowe, 7 - zakładowe.
b) Zakreślić odpowiedni symbol rodzaju instalacji: 1 - wodociąg, 2 - w tym wodociąg z sieci, 3 - kanalizacja, 4 - w tym kanalizacja z odprowadzeniem do sieci, 5 - łazienka
(urządzenie kąpielowe, prysznic - z odpływem wody), 6 - centralne ogrzewanie, 7 - gaz z sieci, 8-ciepła woda dostarczana z elektrociepłowni, ciepłowni lub kotłowni
osiedlowej.
c) Zakreślić odpowiedni symbol metody wznoszenia budynku: 1- tradycyjna udoskonalona, 2 - wielkopłytowa, 3 - wielkoblokowa, 4 - monolityczna, 5 - konstrukcji
drewnianych, 6 - inna.
d) W przypadku wystąpienia dla danego rodzaju przegrody więcej niż jednego współczynnika przenikania ciepła U w W/(m2 . K), np. kilka różnych współczynników
przenikania ciepła dla ścian zewnętrznych, należy podać wartość najbardziej niekorzystną pod względem izolacyjności cieplnej (największą).
.............................................
podpis inwestora lub pełnomocnika
3