pobierz..

Powiatowy Inspektorat Nadzoru Budowlanego
ul. Parkowa nr 2, 58-100 Świdnica
miejscowość i data
PINB-05
Z
ZAWIADOMIENIE O ZAKOŃCZENIU ROBÓT BUDOWLANYCH
WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
A DANE IDENTYFIKACYJNE INWESTORA
Imię i nazwisko lub nazwa instytucji / pieczęć
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica / Plac*
Nr domu
Nr lokalu
Jeżeli jest ustanowiony:
B DANE IDENTYFIKACYJNE PEŁNOMOCNIKA
Imię i nazwisko lub nazwa instytucji / pieczęć
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica / Plac*
Nr domu
Nr lokalu
Na podstawie art. 54, art. 55 oraz art. 57 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (jednolity tekst Dz. U.
nr 156 poz. 1118 z 2006 r. z późniejszymi zmianami).
Zawiadamiam o zakończeniu robót budowlanych:
C DANE IDENTYFIKACYJNE OBIEKTU
Nazwa i rodzaj całego zamierzenia budowlanego, rodzaj obiektu bądź robót budowlanych
Miejscowość
Nr działki
Ulica / Plac*
Arkusz mapy
Decyzja o pozwoleniu na budowę nr
Nr
Obręb
Nr działki
z dnia
wydana przez
Arkusz mapy
Obręb
Nr lokalu
D DO WNIOSKU DOŁĄCZAM:
1.
Decyzja pozwolenia na budowę ( kopia).
2.
Oryginał dziennika budowy (art. 57 ust. 1 pkt. 1)
3.
4.
5.
*
Projekt budowlany, zatwierdzony decyzją pozwolenia na budowę z planem zagospodarowania terenu
( do wypożyczenia). – po wcześniejszym uzgodnieniu.
Oświadczenie kierownika budowy: (ar. 57 ust. 1 pkt. 2)
 o zgodności wykonani projektu z projektem i pozwoleniem na budowę
 o występujących nieistotnych zmianach
 o doprowadzeniu do należytego stanu i porządku terenu budowy
 o zastosowaniu wyrobów budowlanych dopuszczonych do powszechnego lub
jednostkowego stosowania w budownictwie (art. 10)
Oświadczenie inwestora o właściwym zagospodarowaniu terenów przyległych, jeżeli eksploatacja
wybudowanego obiektu jest uzależniona od ich odpowiedniego zagospodarowania (ar. 57 ust. 1 pkt. 3)
6.
Inwentaryzację geodezyjną powykonawczą (ar. 57 ust. 1 pkt. 5)
7.
Kopie rysunków wchodzących w skład zatwierdzonego projektu budowlanego, z naniesionymi
nieistotnymi zmianami, a w razie potrzeby także uzupełniający opis (ar. 57 ust. 2 )
8.
Pełnomocnictwo udzielone osobie działającej w imieniu inwestora (opłata skarbowa 17 zł)
9.
Zaświadczenie o przynależności do właściwej izby samorządu zawodowego kierownika budowy.
10. Zaświadczenie o przynależności do właściwej izby samorządu zawodowego inspektora nadzoru.
11. Kopia świadectwa charakterystyki energetycznej budynku (ar. 57 ust. 1, pkt. 7 )
12. Protokoły badań i sprawdzeń: (ar. 57 ust. 1 pkt. 4)
12.1
12.2
12.3
12.4
12.5
12.6
12.7
12.8
12.9
Dane statystyczne niezbędne do wpisania do „ewidencji rozpoczynanych i oddawanych do
13 użytkowania obiektów budowlanych”, zgodnie z rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych i
Administracji z dnia 7 grudnia 1998r. – Dz. U. Nr 153/98 (wraz z adresem inwestycji)
* wpisać odpowiednio TAK lub NIE
Proszę o wydanie zaświadczenia*
Miejsce na znaki opłaty skarbowej
*
**
TAK
NIE
(podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej)
niepotrzebne skreślić
Do użytkowania obiektu budowlanego, na który nie jest wymagane pozwolenie na użytkowanie, można przystąpić,
po zawiadomieniu właściwego organu o zakończeniu budowy, jeżeli organ ten, w terminie 21 dni od dnia doręczenia
zawiadomienia, nie wniesie sprzeciwu, w drodze decyzji.