pobierz

KWESTIONARIUSZ
o nadanie Odznaki: SREBRNEJ, ZŁOTEJ, ZA WYBITNE OSIĄGNIĘCIA,
CZŁONKOSTWO HONOROWE
Nazwisko i imię:………………………………………………………………………………...
Data i miejsce urodzenia:………………………………………………………………………..
Adres zamieszkania:…………………………………………………………………………….
Zawód:……………………………Wykształcenie:…………………………………………….
Data wstąpienia do PZHGP:……………………………………………………………………
Jakie posiada odznaczenia PZHGP i kiedy nadane:……………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
Odznaczenia państwowe:………………………………………………………………………
Pełnione funkcje w PZHGP wraz z oznaczeniem czasu:
…………………………………………………………od…………………do………………
…………………………………………………………od…………………do………………
…………………………………………………………od…………………do………………
…………………………………………………………od…………………do………………
…………………………………………………………od…………………do………………
…………………………………………………………od…………………do………………
…………………………………………………………od…………………do………………
…………………………………….
Przerwy w przynależności do PZHGP: ……………….od………………….do………………
Szczególne uzasadnienie wniosku:…………………………………………………………….
Opinia Zarządu Oddziału:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Podpisy:
Data…………………..
Opinia Zarządu Okręgu:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
Podpisy:
Data:………………….
Decyzja organu przyznającego odznakę:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
Podpisy:
Data:………………………..