podanie o rozłożenie należności na raty - Aqua

Wodociągi Siemianowickie Aqua-Sprint Sp. z o.o.
ul. Świerczewskiego 100
41-100 Siemianowice Śląskie
PODANIE O ROZŁOŻENIE NALEŻNOŚCI NA RATY
NABYWCA NUMER ........................................................................................................................
WNIOSKODAWCA-ODBIORCA .........................................................................................................
Nazwisko i imię lub nazwa
ULICA: ............................................................................................ NR ........................................
KOD POCZTOWY/MIEJSCOWOŚĆ ....................................................................................................
ADRES DO KORESPONDENCJI .........................................................................................................
......................................................................................................................................................
OSOBA FIZYCZNA – PESEL: ..............................................................................................................
PRZEDSIĘBIORCY/SPÓŁKI – NIP: ......................................................................................................
PODANIE O ROZŁOŻENIE NALEŻNOŚCI NA RATY
Proszę o rozłożenie na raty mojego zadłużenia wobec tut. Spółki w wysokości .................................. zł.
za okres od .............................................................. do ............................................................................
z tytułu dostawy wody i/lub odprowadzania ścieków* do nieruchomości w Siemianowicach Śląskich
przy ul. .......................................................................................................................................................
Proponuję spłatę zadłużenia w następujący sposób:
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
W uzupełnieniu informuję .........................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Uznaję wszelkie należności wynikające z faktur objętych niniejszym podaniem i nie zgłaszam żadnych
uwag co do wskazanych tam kwot oraz terminów płatności.
Zobowiązuję się do zapłaty należnych odsetek ustawowych naliczonych od dnia terminu płatności
każdej faktury do dnia zapłaty.
Zobowiązuję się również do regulowania bieżących płatności wynikających z umowy o dostawę wody
i/lub odprowadzanie ścieków*.
__________________________________________________________________________
(data, czytelny podpis)
Strona 1 z 2
Wodociągi Siemianowickie Aqua-Sprint Sp. z o.o.
ul. Świerczewskiego 100
41-100 Siemianowice Śląskie
Przyjmuję do wiadomości że:
1.
Administratorem zebranych danych osobowych są Wodociągi Siemianowickie Aqua-Sprint
Sp. z o.o. mieszczące się w Siemianowicach Śląskich przy ul. Świerczewskiego 100 Dane będą
przetwarzane zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych
(Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) w celu realizacji niniejszego wniosku na usługę.
2.
Dane będą udostępniane jedynie uprawnionym podmiotom, w okolicznościach przewidzianych
w powszechnie obowiązujących przepisach.
3.
Osoba, której dane dotyczą, ma prawo dostępu do treści swoich danych oraz do ich poprawiania.
4.
Podanie danych jest dobrowolne, ale konieczne do realizacji niniejszego wniosku.
Jednocześnie
przyjmuję
do
wiadomości,
że
mam
prawo
żądania
informacji
o zakresie przetwarzania moich danych osobowych, prawo dostępu do treści tych danych, uzupełnienia,
uaktualnienia i sprostowania danych, gdy są one niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe. Mam
prawo również do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania moich danych osobowych
w wymienionym celu.
________________________________________________________
(data, podpis)
*niepotrzebne skreślić
Strona 2 z 2