Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej

Załącznik nr 1do Zarządzenia 18/2015 z dnia 08.07.2015 r.
WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ
(przed wypełnieniem proszę zapoznać się z pouczeniem na odwrocie wniosku)
Chęciny, dnia . . . . . . . . . . . . .
1. WNIOSKODAWCA:
Imię i nazwisko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PESEL: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adres: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tel: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Proszę o udostępnienie dokumentacji medycznej: (proszę zaznaczyć znakiem X właściwy kwadrat)
□ do wglądu w siedzibie podmiotu leczniczego
□ wydanie kserokopii
□ wydanie wyciągu
□ wydanie odpisu
do celów . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DANE PACJENTA, KTÓREGO DOTYCZY WNIOSEK:
(Proszę wypełnić tylko wówczas, gdy wniosek składa inna osoba niż pacjent, którego dotyczy dokumentacja)
Imię i nazwisko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PESEL: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adres: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tel: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. TYTUŁ PRAWNY DO UZYSKANIA DOKUMENTACJI: (proszę zaznaczyć znakiem X właściwy kwadrat)
□ wniosek składa pacjent, którego dokumentacja dotyczy
□ wniosek składa przedstawiciel ustawowy pacjenta
□ wnioskodawca posiada upoważnienie wystawione przez pacjenta
3. DOKUMENTACJA DOTYCZY LECZENIA:
(proszę podać nazwę komórki organizacyjnej/ poradni oraz okres leczenia)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . w okresie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. SPOSÓB ODBIORU DOKUMENTACJI: (proszę zaznaczyć znakiem X właściwy kwadrat)
□ dokumentację odbiorę w siedzibie podmiotu leczniczego:
□ osobiście
□ przez osobę upoważnioną
□ dokumentację proszę przesłać listem poleconym po uregulowaniu płatności na konto szpitala
(płatność obejmuje koszt sporządzenia kopii i koszty przesyłki wg. Stawek Poczty Polskiej)
5. OŚWIADCZENIE:
Oświadczam, że zapoznałem się z pouczeniem na odwrocie niniejszego wniosku, rozumiem i
akceptuję sposób i tryb udostępnienia dokumentacji medycznej oraz zobowiązuję się do pokrycia
kosztów jej wykonania oraz ewentualnej wysyłki. Równocześnie oświadczam, że wszelkie ryzyko
związane z wysłaniem dokumentacji nie obciąża podmiotu leczniczego.
....................................
(data i podpis osoby przyjmującej wniosek)
....................................
(data i podpis wnioskodawcy)
5. POTWIERDZENIE WYDANIA WNIOSKU
Potwierdzam wydanie dokumentacji medycznej Potwierdzam odbiór dokumentacji medycznej
.......................................
(data i podpis osoby wydającej dokumentację)
*) niepotrzebne proszę skreślić
....................................
(data i podpis wnioskodawcy)
POUCZENIE
1. Dokumentacja medyczna pacjenta jest własnością podmiotu leczniczego udzielającego świadczeń
zdrowotnych.
2. Podmiot leczniczy ma obowiązek udostępnić dokumentację medyczną:
- pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu,
- osobie upoważnionej przez pacjenta na piśmie,
- upoważnionym organom.
3. Po śmierci pacjenta, prawo wglądu w dokumentację medyczną ma wyłącznie osoba upoważniona przez
pacjenta za życia.
4. Dokumentacja medyczna jest udostępniana w następujący sposób:
- do wglądu w zakładzie opieki zdrowotnej w obecności pracownika udostępniającego dokumentację i w
uzgodnionym terminie,
- poprzez sporządzenie jej wyciągów, odpisów lub kopii,
- poprzez wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, jeśli
uprawniony organ lub podmiot żąda udostępnienia oryginałów.
5. Wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu następuje
wyłącznie na żądanie pacjenta, uprawnionego organu lub podmiotu.
6. Udostępnianie dokumentacji następuje w trybie zapewniającym zachowanie poufności i ochrony danych
osobowych.
7. Zgoda na udostępnienie dokumentacji albo jej odmowa następuje na podstawie decyzji dyrektora zakładu
lub osoby przez niego upoważnionej. W przypadku nie wyrażenia zgody odmowa wydania dokumentacji
wydawana jest w formie pisemnej z uzasadnieniem.
8. Do wniosku należy dołączyć pisemne upoważnienie do wydania dokumentacji medycznej w przypadku
upoważnienia osoby innej niż wskazana w dokumentacji medycznej.
9. Upoważnienie, o którym mowa w pkt. 8 dla swojej ważności musi być sporządzone w obecności
pracownika upoważnionego do wydania dokumentacji medycznej. W innym przypadku upoważnienie
musi być zaopatrzone w notarialnie lub urzędowo poświadczony podpis upoważniającego.
10. Wydanie dokumentacji następuje za potwierdzeniem tożsamości wnioskodawcy dowodem osobistym lub
innym dokumentem urzędowym ze zdjęciem.
11. Dokumentacja wydawana jest nie później niż w terminie 14 dni od daty złożenia wniosku.
12. Opłaty za udostępnienie dokumentacji medycznej wynoszą:
- jedna strona wyciągu lub odpisu dla pacjenta – 2,00 zł,
- jedna strona wyciągu lub odpisu dla instytucji – 7,00 zł,
- jedna strona kopii – 0,70 zł.
Udostępnienie dokumentacji do wglądu na miejscu, po uprzednim uzgodnieniu terminu, jest bezpłatne.
13. W przypadku nie odebrania zleconej do kopiowania dokumentacji medycznej wnioskodawca zobowiązany
jest do pokrycia kosztów sporządzonej kopii na podstawie wystawionego rachunku bez podpisu.
Podstawy prawne:
1. Ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2011r nr 112 poz. 654 )
2. Ustawa Prawach Pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta z dnia 6 listopada 2008 r.
(Dz. U. z 2009, nr 52, poz. 417 z późn. zm.)
3. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów dokumentacji
medycznej oraz sposobu jej przetwarzania i
4. Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 z późn. zm.)
5. Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków
publicznych (Dz. U. Nr 202, poz. 2135 z późn. zm.)
Objaśnienia:
 wyciąg - skrótowy tekst zawierający najważniejsze dane z całości lub jego części - potwierdzone za
zgodność z oryginałem;
 odpis - kopia lub przepisany tekst oryginalnego dokumentu - potwierdzona za zgodność z oryginałem;
 kserokopia - czysta kopia tekstu lub rysunku wykonana za pomocą kserokopiarki - bez potwierdzenia
za zgodność z oryginałem;