Oświadczam, że moje dziecko ……………… b

……………………………
…………………………………….
(imiona i nazwiska rodziców
i adres zamieszkania, kontakt tel.)
(miejscowość, data)
Oświadczam, że moje dziecko ……………………………….................…....(imię i nazwisko)
będzie samodzielnie wracało do domu z zajęć organizowanych w MDK nr 2 w Tychach.
Podpis rodzica/opiekuna prawnego
............................................................
……………………………
…………………………………….
(imiona i nazwiska rodziców
i adres zamieszkania, kontakt tel.)
(miejscowość, data)
Oświadczam, że upoważniam następujące osoby do odbioru z zajęć w MDK nr 2 w Tychach
mojego dziecka ………………………………………..................................…… (imię i nazwisko)
od dnia …………….
Lp.
Imię i nazwisko osoby
upoważnionej
Kontakt
telefoniczny
Stopień
pokrewieństwa
Uwagi
1.
2.
3.
4.
Podpis rodzica/opiekuna prawnego
............................................................