1 UMOWA ŚWIADCZENIA USŁUG Nr - bip

UMOWA ŚWIADCZENIA USŁUG
Nr ………………………..
Zawarta w dniu ……………. pomiędzy:
Samodzielnym Publicznym Zespołem Opieki Zdrowotnej z siedzibą przy ul. Szpitalnej 37,
05-300 Mińsk Mazowiecki, zarejestrowanym w KRS w Warszawie pod numerem 0000114964,
posiadającym NIP 822-18-41-618, REGON 712351500, reprezentowanym przez:
− – Dyrektora,
zwanym dalej „Zlecającym”
a
firmą
…………………………………………………………………………………………….,
wpisaną do rejestru Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS …………………...
NIP…………………., REGON……………….,
…………………………………….…………………………………………………………………
reprezentowaną przez:
- …………………………………………….
zwanym dalej „Wykonawcą ”
§1
PRZEDMIOT UMOWY
1. Przedmiotem niniejszej umowy jest określenie zasad współpracy Stron w zakresie
wykonywania przez Wykonawcę świadczeń medycznych na rzecz Zlecającego, w oparciu
o zamówienia składane przez Zlecającego, obejmujące następujące procedury:
1) badania histopatologiczne wycinków,
2) badania - cytologia ginekologiczna,
3) badania - cytologia płynów z jam ciała,
4) badania materiałów uzyskanych w wyniku biopsji cienkoigłowej,
5) badania materiałów uzyskanych w wyniku biopsji gruboigłowej,
6) badania histochemiczne,
7) badania immunohistochemiczne,
8) konsultacje specjalistyczne,
9) badania śródoperacyjne.
10) sekcja zwłok
2. Procedury, o których mowa w ust. 1 pkt. 1 – 6) obejmują następujące etapy:
1) przygotowanie preparatów histopatologicznych i cytologicznych (dalej „Preparaty”)
z materiału tkankowego lub płynów pobranych przez Zlecającego od pacjentów (dalej
„Materiały”),
2) ocena Preparatów wraz z
opisaniem i zatwierdzeniem diagnozy,
poprzedzona
w przypadku wystąpienia takiej potrzeby konsultacją specjalistyczną,
3) wydruk i wysyłka (elektroniczna i/lub pocztą) wyniku badania do Zlecającego.
3. Procedura, o której mowa w ust. 1 pkt. 7 - 8) obejmuje następujące etapy:
1) przygotowanie dodatkowego preparatu (dalej „Preparat”) z materiału tkankowego
lub płynów pobranych przez Zlecającego od pacjentów (dalej „Materiał”),
2) wykonanie barwień immunohistochemicznych,
3) ocena Preparatów wraz z
opisaniem i zatwierdzeniem diagnozy, poprzedzona
w przypadku wystąpienia takiej potrzeby konsultacją specjalistyczną,
4) wydruk i wysyłka (elektroniczna i/lub pocztą) wyniku badania do Zlecającego.
1
4. Procedura, o której mowa w ust. 1 pkt. 9) obejmuje wykonanie badań śródoperacyjnych
w siedzibie i na zlecenie Zlecającego według procedur opisanych w Załączniku 4; nie częściej
niż 4 (cztery) razy w miesiącu kalendarzowym, w terminach ustalanych każdorazowo przez
Strony.
5. Procedura o której mowa w ust. 1 pkt. 10) obejmuje wykonywanie sekcji zwłok, które będą
wykonywane w lokalizacji Mińsk Mazowiecki 05-300, ul. Szpitalna 37 w zależności od potrzeb
Zlecającego.
6. Niniejsza umowa określa w szczególności:
1) szczegółowe obowiązki Wykonawcy i Zlecającego w ramach wykonywania świadczeń
medycznych, o których mowa w ust. 1,
2) zasady odpowiedzialności Wykonawcy i Zlecającego z tytułu realizacji postanowień
niniejszej umowy,
3) tryb składania i przyjmowania zamówień Zlecającego na wykonanie badań,
o których mowa w ust. 1 (dalej „Zamówienia”),
4) formę, termin i sposób dostarczania Zlecającemu wyników badań,
5) zasady przetwarzania danych osobowych pacjentów od których Zlecający pobrał Materiał
oraz osób reprezentujących Zlecającego umocowanych do składania Zamówień
i wprowadzania danych do systemu informatycznego Wykonawcy,
6) procedury regulujące współpracę pomiędzy stronami oraz instrukcje opracowania
Materiałów ( „Zasady współpracy„ ) stanowiące Załącznik nr 4 (dołączony do umowy
według propozycji oferenta) do niniejszej umowy zapisany w formacie .pdf na 2 (dwóch)
płytach CD o numerach seryjnych: ……………/……………… po jednym egzemplarzu dla
Wykonawcy i Zlecającego.
§2
OŚWIADCZENIA
1. Wykonawca oświadcza, że spełnia warunki określone stosownymi przepisami do wykonywania
świadczeń medycznych w zakresie określonym w § 1 ust 1.
2. Wykonawca wyraża zgodę na przeprowadzenie ewentualnej kontroli przez Narodowy Fundusz
Zdrowia na zasadach określonych w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 roku
o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
§3
OBOWIĄZKI STRON
1. W ramach niniejszej umowy Wykonawca zobowiązany jest do:
1) nieodpłatnego udostępnienia Zlecającemu, na okres obowiązywania niniejszej umowy,
w terminie 7 dni od dnia zawarcia umowy,
a) aplikacji oprogramowania do wprowadzania, kodowania i przesyłania elektronicznie
danych pacjenta oraz odbioru wyników,
b) opakowań i pojemników transportowych na Materiały,
c) kodów paskowych do kodowania Materiałów, skierowań i kontenerów transportowych,
czytnika kodów paskowych (jeśli jest taka potrzeba) oraz wzoru formularza skierowania
na badanie,
d) zintegrowania używanego przez siebie systemu informatycznego z posiadanym
i używanym przez SPZOZ w Mińsku Mazowieckim systemem HIS - Medicus On-line,
produkcji Atende Medica
e) Wykonawca jest zobowiązany do wykonania integracji od momentu rozpoczęcia
udzielania świadczeń. Po wykonaniu integracji Wykonawca zobowiązany jest podpisać
protokół końcowy z przedstawicielem SPZOZ w Mińsku Mazowieckim. Jeżeli
2
Wykonawca nie spełni wymagania dotyczącego integracji własnego systemu
informatycznego z systemem Zamawiającego, to Zamawiający obniży koszt badań
o 20 % do czasu podpisania protokołu końcowego.
2) zorganizowania i przeprowadzenia, w terminie uzgodnionym ze Zlecającym, lecz przed
rozpoczęciem wykonywania świadczeń, nieodpłatnego szkolenia dla wytypowanych przez
Zlecającego osób reprezentujących Zlecającego umocowanych do składania Zamówień
i wprowadzania danych do systemu informatycznego Wykonawcy w zakresie kodowania
i przygotowywania wysyłek Materiałów oraz w zakresie obsługi oprogramowania
do wprowadzania i przesyłania elektronicznego danych pacjentów i odbioru wyników
badań; przeprowadzenie szkolenia zostanie potwierdzone protokołami, których wzór
stanowi Załącznik nr 5a i 5b do niniejszej umowy,
3) dostarczenia Zamawiającemu 3 (trzech) kopert zawierających login i hasło dla
wytypowanych przez Zlecającego osób reprezentujących Zlecającego wprowadzających
dane do systemu informatycznego Wykonawcy,
4) przygotowania Preparatów zgodnie ze złożonym Zamówieniem i standardami świadczenia
usług Wykonawcy określonymi w Załączniku nr 4 do niniejszej umowy
5) zapewnienia dokonania oceny Preparatów przez lekarzy posiadających odpowiednie
kwalifikacje zawodowe i uprawnienia wymagane bezwzględnie obowiązującymi przepisami
prawa,
6) umożliwienia Zamawiającemu podjęcia w dowolnym czasie swobodnej decyzji
o niewykonywaniu oceny Preparatów dla Zlecającego przez konkretnego lekarza.
Wykonawca jest zobowiązany przyjąć tę decyzję i w trybie natychmiastowym wykluczyć
lekarza z wykonywania oceny Preparatów dla Zlecającego,
7) dostarczenia Zlecającemu wyników badań w formie i terminie określonym
w umowie, a jeśli umowa tak stanowi w postaci wydruków papierowych na własny koszt
jeśli badania zostały wykonane na podstawie Zamówień złożonych dla minimum
10 (dziesięciu) Materiałów lub mniejszej ich liczby ale połączonej z przekazaniem do badań
5 (pięciu) badań SIMP, przy mniejszych ilościach Materiałów i/lub badań SIMP koszt
wysyłki wyników badań ponosi Zlecający,
8) utylizacji, na własny koszt, Materiałów po wykonaniu Preparatów,
9) przechowywania, na własny koszt, Preparatów i wyników badań zgodnie
z obowiązującymi przepisami
2. W ramach niniejszej umowy Zlecający zobowiązuje się do:
1) składania Zamówień w formie określonej w niniejszej umowie przez wytypowane przez
Zlecającego osoby/osobę reprezentujące/ącą Zlecającego umocowane/ą do składania
Zamówień i wprowadzania danych do systemu informatycznego Wykonawcy. Dla jasności
przyjmuje się, że każda osoba posługująca się loginem (imię i nazwisko) i hasłem
przekazanym przez Wykonawcę w zabezpieczonej kopercie skutecznie reprezentuje
Zlecającego.
2) przestrzegania procedur określonych w Załączniku nr 4 do umowy, w tym do zgodnego
ze standardami określonymi w tym Załączniku wypełniania skierowań, wprowadzania
danych pacjentów do systemu informatycznego, kodowania Materiału, skierowań
i kontenerów transportowych oraz przygotowywania Materiału do wysyłki,
3) zapewniania właściwej jakości Materiałów umożliwiającej przygotowanie Preparatów
zgodnie z Zamówieniem oraz zgodnie ze standardami świadczenia usług Wykonawcy
określonymi w Załączniku nr 4 do niniejszej umowy,
4) odbioru wyników w formie i w terminie określonym w umowie,
5) zapłaty wynagrodzenia w wysokości i w terminach określonych w niniejszej umowie.
3
§4
ZAMÓWIENIA
1. Zamówienia składane będą wyłącznie w formie określonej w Załączniku nr 1 do niniejszej
umowy na następujący adres Wykonawcy: …………………………………; wraz
z zamówieniem Zlecający przygotuje, zgodnie z procedurami określonymi w Załączniku nr 4 do
niniejszej umowy, stosowną partię Materiału.
2. Przyjmuje się, że każda osoba posługująca się loginem (imię i nazwisko) i hasłem przekazanym
przez Wykonawcę w zabezpieczonej kopercie skutecznie reprezentuje Zlecającego.
3. Warunkiem przyjęcia Zamówienia przez Wykonawcę jest prawidłowe, zgodne
ze standardami określonymi przez Wykonawcę, wprowadzenie danych do systemu
informatycznego, prawidłowe wypełnienie skierowań oraz oznakowanie kodami paskowymi
skierowań, pojemników z Materiałem i kontenerów transportowych.
4. Osobami uprawnionymi do wprowadzania danych do systemu informatycznego Wykonawcy
i znakowania kodami paskowymi są osoby, którym Zlecający przekazał zabezpieczoną kopertę
wskazaną w § 4 ust. 2, które przeszły szkolenie, o którym mowa w § 3 ust. 1 pkt.2);
5. Odpowiedzialność za poprawne wprowadzenie danych do systemu informatycznego
Wykonawcy spoczywa na Zlecającym.
6. Zamówienie będzie uważane za przyjęte przez Wykonawcę wyłącznie w przypadku złożenia
potwierdzenia
przyjęcia
na
dokumencie
Zamówienia
w
sposób
wskazany
w Załączniku nr 1 do niniejszej umowy.
§5
REALIZACJA UMOWY
1. Przedmiotem Umowy jest wykonywanie przez Wykonawcę na rzecz Zlecającego świadczeń
medycznych w zakresie wskazanym w § 1 ust. 1 pkt. 1 – 6 i 9), szczegółowo określonych przez
Zlecającego w Zamówieniu.
2. Realizacja zamówienia może objąć, w przypadku wystąpienia takiej potrzeby, wykonanie badań
immunohistochemicznych i/lub konsultacji specjalistycznych tj. świadczeń medycznych,
o których mowa w § 1 ust. 1 pkt. 7- 8)
3. Zlecający jest zobowiązany przygotować i udostępnić Wykonawcy Materiał do godziny 13.00
(trzynastej) w każdą środę i piątek (dni robocze). Miejscami odbioru Materiału są:
a) Punkt nr 1, Szpital Powiatowy ul. Szpitalna 37, 05-300 Mińsk Mazowiecki - odbiór
Materiału kierowanego do badań zgodnie z procedurami określonymi w § 1 pkt 1,3,4,5, 6,
b) Punkt nr 2, Szpital Powiatowy, Poradnia Położniczo-Ginekologiczna ul. Szpitalna 37,
05-300 Mińsk Mazowiecki - odbiór Materiału kierowanego do badań zgodnie
z procedurami określonymi w § 1 pkt 2,
c) Punkt nr 3, Przychodnia Lekarska ul. Kościuszki 9, 05-300 Mińsk Mazowiecki – odbiór
Materiału kierowanego do badań zgodnie z procedurami określonymi w § 1 pkt 2.
4. Zlecający jest zobowiązany przygotować Materiał do wysyłki w sposób umożliwiający
sporządzenie Preparatu zgodnie z treścią Zamówienia oraz zgodnie ze standardami świadczenia
usług Wykonawcy określonymi w Załączniku nr 4 do niniejszej umowy.
4
5. W przypadku, gdy dostarczony przez Zlecającego Materiał nie spełnia
wymogów,
o których mowa w ust. 3 Wykonawca niezwłocznie poinformuje Zlecającego
o powyższym fakcie za pomocą faksu lub e-maila. W takim wypadku Wykonawca może
wyznaczyć Zlecającemu odpowiedni termin do dostarczenia Materiału spełniającego
uzgodnione wymogi z zagrożeniem, iż po bezskutecznym upływie wyznaczonego terminu
będzie miał prawo odstąpić w całości lub części od realizacji Umowy Wykonawczej,
z uwzględnieniem poniesionych kosztów wykonanych czynności.
6. Wykonawca jest odpowiedzialny wobec Zlecającego z tytułu uszkodzenia lub przypadkowej
utraty Materiału, po jego przyjęciu potwierdzonym odpowiednim dokumentem
przekazania/przyjęcia.
7. Wykonawca zobowiązany jest, z zastrzeżeniem ust. 3 i 8, przesłać Zlecającemu wynik badania
w formie elektronicznej (również jeśli Strony tak postanowiły z podpisem elektronicznym) w
ciągu 72 (siedemdziesięciu dwóch) godzin od chwili przyjęcia Zamówienia oraz jeśli Strony tak
ustaliły, w formie pisemnej w terminie do 6 (sześciu) dni od chwili przyjęcia Zamówienia.
8. W przypadku konieczności wykonania badań immunohistochemicznych i/lub konsultacji
specjalistycznych tj. świadczeń medycznych, o których mowa w § 1 ust. 1 pkt. 7 -8),
Wykonawca zobowiązany jest przesłać Zlecającemu wynik badania w formie elektronicznej w
ciągu 14 (czternastu) dni od chwili przyjęcia Zamówienia. Wynik badania w formie pisemnej
zostanie dostarczony Zlecającemu w ciągu 16 (szesnastu) dni od chwili przyjęcia Zamówienia.
9. Czas realizacji Zamówienia, o którym mowa w ust. 7 i 8 jest liczony i obejmuje odpowiednio
wyłącznie godziny dni roboczych lub wyłącznie dni robocze.
10. Diagnozy i badania śródoperacyjne będą wykonywane przez lekarzy posiadających stosowne
kwalifikacje zawodowe oraz uprawnienia wymagane bezwzględnie obowiązującymi przepisami
prawa.
11. Listę lekarzy, o których mowa w ust. 10 zawiera Załącznik nr 6 do niniejszej umowy.
Aktualizacje powyższej listy zamieszczane będą w systemie informatycznym Wykonawcy.
12. Zlecający ma prawo do zgłoszenia, w każdym czasie, na piśmie sprzeciwu co do realizacji
Zamówień zleconych w ramach niniejszej umowy przez określonego lekarza znajdującego się
na liście, a Wykonawca zobowiązuje się niezwłocznie wyłączyć takiego lekarza z wykonywania
oceny Preparatów dla Zlecającego.
13. Zlecający jest zobowiązany do odbioru wyników i ich pokwitowania Wykonawcy
w formie określonej w Załączniku nr 2 do niniejszej Umowy.
14. Potwierdzenie odbioru wyników, w formie określonej w Załączniku nr 2 do niniejszej umowy,
stanowi oświadczenie Zlecającego o braku zastrzeżeń co do ilości wykonanych badań
(wycinków i wyników). Jeśli w ciągu pięciu dni roboczych od daty potwierdzenia odbioru nie
nastąpi zgłoszenie zastrzeżeń co do ilości wykonanych badań uznaje się, że Zamówienie
zostało wykonane zgodnie z umową. W przypadku zgłoszenia zastrzeżeń w powyższym
terminie Wykonawca będzie zobowiązany do niezwłocznego współdziałania ze Zlecającym
w celu wyjaśnienia ich podstawy oraz,
w przypadku stwierdzenia uzasadnionych
zarzutów, do niezwłocznego ponownego wykonania stosownej liczby dodatkowych badań.
15. Wykonawca będzie uprawniony do rejestracji Zamówień według numerów przekazanych
5
pojemników zawierających Materiał w celu prowadzenia własnej ewidencji Zamówień.
Na żądanie Zlecającego, Wykonawca udostępni Zlecającemu rejestr zapisów potwierdzających
wykonanie zamówionych Preparatów.
§6
PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
1. Administratorem danych osobowych
w ramach współpracy jest Zlecający.
powierzanych
Wykonawcy
do
przetwarzania
2. Dane osobowe powierzane są Wykonawcy przez Zlecającego w związku
z wykonywaniem świadczeń medycznych na rzecz Zlecającego określonych postanowieniami
niniejszej Umowy w następującym zakresie:
1) dane pacjentów: imię (imiona) i nazwisko (nazwiska), adres zamieszkania, numer PESEL
lub numer innego dokumentu potwierdzającego tożsamość, dane dotyczące historii choroby
oraz rozpoznań klinicznych,
2) dane osób
upoważnionych przez Zlecającego do składania Zamówień
i wprowadzania danych pacjentów do systemu informatycznego Wykonawcy: imię (imiona),
nazwisko (nazwiska).
3. Wykonawca zobowiązuje się przetwarzać powierzone mu dane osobowe w zakresie określonym
w niniejszej umowie i wyłącznie w celu jej wykonania.
4. Wykonawca zobowiązuje się do przekazywania powierzonych mu danych osobowych,
w szczególności danych zawartych w wynikach badań wyłącznie:
1) Zlecającemu na podstawie pisemnego wniosku podpisanego przez osobę upoważnioną
do reprezentowania;
2) pacjentowi - właścicielowi Materiału po sprawdzeniu jego tożsamości i ustaleniu prawa
własności Materiału, opiekunom prawnym lub osobie (osobom) posiadającym potwierdzone
notarialnie upoważnienie do reprezentowania właściciela Materiału,
3) podmiotom i osobom, o którym mowa w § 5 ust. 10
4) instytucjom i organom państwowym uprawnionym odpowiednimi przepisami prawa
do czynności w ramach których, Wykonawca jest zobowiązany do udostępnienia danych
osobowych o których mowa w ust. 2
5. Wykonawca zobowiązuje się do przestrzegania wszystkich wymogów prawnych dotyczących
ochrony danych (w szczególności postanowień ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o Ochronie
Danych Osobowych, Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami). Wykonawca,
w zakresie przestrzegania tych przepisów, ponosi odpowiedzialność jak administrator danych.
§7
WYNAGRODZENIE WYKONAWCY
1. Wynagrodzenie Wykonawcy z tytułu realizacji niniejszej umowy ustalane będzie jako iloczyn
liczby badań wykonanych w danym okresie rozliczeniowym przez Wykonawcę
i odpowiednich cen jednostkowych określonych w Załączniku nr 3 do niniejszej umowy.
2. Za okres rozliczeniowy, o którym mowa w ust. 1 strony przyjmują miesiąc kalendarzowy.
3. Wynagrodzenie obliczone w sposób określony w ust. 1 płatne będzie na podstawie faktury VAT
6
wystawionej przez Wykonawcę, w terminie 14 (czternastu) dni od dnia otrzymania faktury przez
Zlecającego, przelewem na rachunek bankowy Wykonawcy znajdujący się w banku:
……………………………………………………………………..
nr
konta
………………………………………………..
4. Wraz z fakturą, o której mowa w ust. 3 Wykonawca przedłoży Zlecającemu stosowne
dokumenty wraz z rozbiciem kwoty faktury na poszczególne Zamówienia w sposób
umożliwiający identyfikację ceny za dane Zamówienie.
5. Za datę zapłaty uznaje się datę uznania rachunku bankowego Wykonawcy, o którym mowa
w ust. 3.
6. W przypadku opóźnienia w zapłacie wynagrodzenia Wykonawca obciąży Zlecającego
odsetkami w wysokości ustawowej za każdy dzień opóźnienia.
7. W przypadku opóźnienia w zapłacie wynagrodzenia za co najmniej dwa okresy rozliczeniowe
Wykonawca ma prawo wstrzymać przyjmowanie Zamówień do czasu uregulowania przez
Zlecającego całości zaległego wynagrodzenia.
8. Wykonawca zastrzega sobie prawo do zmiany cen jednostkowych określonych
w Załączniku nr 3 do niniejszej umowy w przypadku udokumentowanej zmiany czynników
cenotwórczych danej usługi, nie wcześniej jednak niż po 1 (jednym) roku obowiązywania
niniejszej umowy.
9. Zmiana cen o której mowa w ust. 8 nie może następować częściej niż 1 (jeden) raz na pół roku
obowiązywania niniejszej umowy.
§8
ODPOWIEDZIALNOŚĆ CYWILNOPRAWNA
1. Wykonawca ponosi w stosunku do Zlecającego odpowiedzialność za niewykonanie
lub nienależyte wykonanie niniejszej umowy na zasadach ogólnych (art. 471 i n kc),
2. Wykonawca oświadcza, iż lekarze, o których mowa w § 5 ust. 10 posiadają ubezpieczenie od
odpowiedzialności cywilnej.
3. Zlecający ponosi w stosunku do Wykonawcy odpowiedzialność za niewykonanie
lub nienależyte wykonanie umowy na zasadach ogólnych (art. 471 kc. i n), w tym
w szczególności ponosi odpowiedzialność za poprawne wprowadzanie danych
do systemu informatycznego i za właściwą jakość i przygotowanie Materiałów.
§9
OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY
1. Niniejsza Umowa została zawarta na okres od ……………..do……………... i wiąże strony
od daty 01.01.2017 r.
2. Każda ze Stron może rozwiązać umowę z zachowaniem jednomiesięcznego okresu
wypowiedzenia.
3. Oświadczenie o wypowiedzeniu umowy wymaga formy pisemnej pod rygorem nieważności.
7
4. Rozwiązanie umowy nie ma wpływu na realizację Zamówień przyjętych przez Wykonawcę
przed upływem okresu wypowiedzenia.
5. Wykonawca zastrzega sobie prawo odmowy przyjęcia Zamówienia złożonego przez
Zlecającego w okresie wypowiedzenia jeżeli przyczyną wypowiedzenia było nieregulowanie
zobowiązań finansowych przez Zlecającego.
§10
ZAWIADOMIENIA
1. Zawiadomienia i oświadczenia przewidziane przez niniejszą Umowę wymagają formy pisemnej
i będą dostarczone stronom osobiście, pocztą poleconą, pocztą kurierską, pocztą elektroniczną
(e-mailem) lub faksem potwierdzonym na poniższe adresy:
1) dla Wykonawcy:………………………………………………………………………..,
2) dla Zlecającego: 05-300 Mińsk Mazowiecki ul. Szpitalna 37, (25) 506 51 01,
fax. (25) 506 51 09
2. O wszelkich zmianach adresu należy powiadomić pisemnie drugą Stronę, pod rygorem uznania
przesłania oświadczenia na dotychczasowy adres, ze skutkiem doręczenia.
§ 11
POUFNOŚĆ
Wykonawca i Zlecający, każdy z osobna, zobowiązują się w imieniu własnym i ich pracowników
oraz przedstawicieli, że nie ujawnią żadnej osobie trzeciej, bez uprzedniej zgody drugiej strony,
treści postanowień niniejszej Umowy i żadnych informacji ani dokumentów otrzymanych od
drugiej strony w związku z transakcjami zawartymi w niniejszej Umowie, przez czas trwania
niniejszej Umowy, z wyjątkiem przypadków, w których takie informacje będą ogólnie dostępne
albo ich ujawnienia wymagać będą przepisy prawa.
§ 12
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
1. Nieważność lub bezskuteczność któregokolwiek z postanowień niniejszej Umowy nie powoduje
nieważności lub bezskuteczności pozostałych jej postanowień. W przypadku nieważności lub
bezskuteczności któregokolwiek z postanowień niniejszej Umowy, strony zobowiązują się
podjąć negocjacje w dobrej wierze celem zastąpienia nieważnego lub bezskutecznego
postanowienia niniejszej Umowy innym ważnym postanowieniem, mającym podobne skutki
ekonomiczne dla stron, jak postanowienia dotknięte nieważnością lub bezskutecznością.
2. Nagłówki umieszczone w umowie mają jedynie charakter porządkujący i nie należy ich
uwzględniać przy jej interpretacji.
3. Wszelkie zmiany niniejszej umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności.
4. Niniejszą umowę sporządzono w dwóch egzemplarzach, po jednym dla każdej ze Stron.
ZLECAJĄCY
WYKONAWCA
8
Załącznik 1
[Wzór Zamówienia]
Do:
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
[Dane Wykonawcy, nazwa, adres i osoby reprezentującej Wykonawcę]
Od:
.................................................................
[dane Zlecającego i osoby reprezentującej Zlecającego]
Data: [__________], godzina [____]
Dot.: Zamówienie Nr [__] na podstawie Umowy Świadczenia Usług z dnia [____]
Szanowni Państwo,
Na podstawie Umowy Świadczenia Usług zawartej z ………………. (nazwa Wykonawcy)
z dnia [___] (dalej „Umowa”) niniejszym składamy Zamówienie wykonania Preparatów z
Materiału przekazanego Wykonawcy :
w [liczba] kontenerach oznaczonych następującymi numerami:
1 [___]
2 [___]
3 [___];
oraz prosimy Państwa o przyjęcie niniejszego Zamówienia w sposób określony poniżej. Terminy
pisane z dużej litery zostały zdefiniowane w postanowieniach Umowy.
___________________________________
podpis osoby upoważnionej do reprezentacji
W imieniu ………………… (nazwa Wykonawcy) przyjmuję Zamówienie
oraz kwituję odbiór kontenerów o numerach.................................... .
Dnia [______], godzina [__]
___________________________________
podpis osoby upoważnionej do reprezentacji
9
Załącznik 2
[Wzór oświadczenia o odbiorze WYNIKÓW]
Do:
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………...
[Dane Wykonawcy, nazwa, adres i osoby reprezentującej Wykonawcę]
Od:
........................................................................................
[dane Zlecającego i osoby reprezentującej Zlecającego]
Data Odbioru WYNIKÓW: [__________], godzina [____]
Dot.: Potwierdzenie Odbioru Wyników na podstawie Zamówienia Nr [___]
Niniejszym potwierdzamy odbiór Wyników zleconych na podstawie Zamówienia Nr [__], zgodnie
z postanowieniami Umowy Świadczenia Usług z dnia [_____] zawartej z …………………………
(nazwa Wykonawcy)……..[w liczbie] o następujących numerach:
− [___]
− [___]
− [___]
____________________________________
podpis osoby upoważnionej do reprezentacji
10
Załącznik 3
Wykaz cen za wykonane badania:
Lp. Nazwa badania
1.
Badanie histopatologiczne, za jeden wycinek
2.
Badanie cytologiczne ginekologiczne, jedno badanie
3.
Badanie cytologiczne płynów z jam ciała, jedno badanie
4.
Badanie materiału uzyskanego z biopsji cienkoigłowej z jednej
lokalizacji anatomicznej (maksimum 2 szkiełka), bez
wykonania biopsji, jedno badanie
5.
Badanie materiału uzyskanego z biopsji gruboigłowej, z jednej
lokalizacji anatomicznej (nie więcej niż 3 bioptaty), bez
wykonania biopsji
6.
Dodatkowe barwienie histochemiczne w przypadkach potrzeby
wsparcia procesu diagnostycznego
7.
Badanie immunohistochemiczne za jeden odczyn (ale nie
więcej niż 300,00 PLN bez względu na ilość odczynów)
Cena brutto w PLN
Badanie immunohistochemiczne HER2
8.
Konsultacje preparatów gotowych, za jeden preparat /przy
konieczności przeprowadzenia takiego badania/
9.
Wykonanie badań śródoperacyjnych
10.
Sekcja zwłok
11
Załącznik Nr 4
Ilości pobieranych WYCINKÓW
TKANKOWYCH
w ramach opracowania materiałów
tkankowych określa poniższy schemat.
1
Tarczyca z rakiem 7 + przytarczyce + węzły
Tarczyca – wole guzkowe max. 10
Tarczyca wole rozlane 7
2
Przytarczyca ilość x 1
Przytarczyca z guzem 3
Krtań z guzem 7 + węzły chłonne + tarczyca
Wycinki - dla każdej lokacji krtani 1
Ślinianka z guzem 6 + węzły + inne
Ślinianka bez guza 3
Guz ślinianki tumorektomia 4 + węzły + inne
Warga z guzem max. 3
3
4
5
10
Przełyk z guzem 8 + węzły + żołądek
Wycinki – dla każdej lokacji przełyku 1 na 3 – 4 wycinki
Żołądek z guzem 11 + węzły chł. + śledziona (2) + sieć (2)
Żołądek z wrzodem 8 + węzły chł. + inne
Wycinki – dla każdej lokacji 1 na 3 – 4 wycinki
Polip żołądka śr. pow. 1,5 cm max. 2
Jelito cienkie - resekcja max. 8 + węzły chł.
Wycinki – dla każdej lokacji jelita 1 na 3 -4 wycinki
Jelito grube
Kolektomia bez guza max. 6 + węzły + wyrostek (3) + sieć (2)
Kolektomia z guzem 13 + węzły + sieć (2) + wyrostek (3)
Wycinki – dla każdej lokacji jelita 1
Polip jelita śr. pow. 1,5 cm max. 3
Polip dywanowy po 1 z każdego fragmentu
Odbytnica z guzem 12 + węzły + sieć (2)
11
Pęcherzyk żółciowy 3 + węzły
12
Trzustka z guzem 8 + węzły chł. + inne
13
Wyrostek robaczkowy 3
14
Śledziona bez zmian 1
- pęknięcie 1
- guz max. 4
Wątroba z guzem 7 + pęcherzyk żółć(3) + węzły + inne
Bioptaty – cena uzgadniana indywidualnie
Sieć w zależności od wielkości i zmian max. 3
6
7
8
9
15
16
17
18
19
Sutek z guzem mastektomia 13 + węzły + inne
Sutek tumorektomia max. 5
Sromz guzem 5 + węzły
Guz sromu 3 + węzły
Wycinki – z każdej lokacji sromu 1
Szyjka macicy (knizat) w zależności od wielkości max. 8
Wycinki z szyjki – każda wyróżniona lokacja 1
Wyskrobiny z kanału szyjki 1
Polip szyjki max. 2
Wycinek z szyjki + wyskrobiny z kanału 2
Polip szyjki + wyskrobiny z kanału max. 3
Polip szyjki + wyskrobiny z kanału + wyskrobiny z jamy max. 5
Wycinek z szyjki + wyskrobiny z kanału + wyskrobiny z jamy max. 4
12
20
21
Macica (trzon niezmieniony bez szyjki) 2
Macica (trzon bez szyjki z polipem) 4
Macica (trzin bez szyjki z mięśniakiem) 3
Macica (trzon z szyjką ) 4
Macica (trzon z szyjką i jednym jajnikiem i jajowodem bez guza) 7
Macica (trzon z szyjką i jednym jajnikiem z torbielą i jajowód) 7
Macica (trzon z szyjką i jajniki z jajowodami bez guza ) 10
Macica (trzon z szyjką i jajniki z jajowodami bez guza , sieć) 12
Macica (trzon z szyjką , jajniki, jajowody, torbiele jajników) 14
Macica (trzon z szyjką , jajniki, jajowody, torbiele jajników, sieć) 16
Macica (trzon z szyjką i mięśniak trzonu) 5
Macica (trzon z szyjką i mięśniaki mnogie trzonu) 7
Macica (trzon z szyjką i mięśniak szyjki) 5
Macica (trzon z szyjką i mięśniak szyjki i mięśniak trzonu) 6
Macica (trzon z szyjką i mięśniak szyjki i mięśniaki mnogie trzonu) 8
Macica (trzon z szyjką, jajniki, jajowody, mięśniaki trzonu mnogie) 13
Macica (trzon z szyjką, jajniki, jajowody, mięśniaki trzonu mnogie, polip trzonu) 15
Macica (trzon z szyjką, jajniki, jajowody, mięśniaki trzonu mnogie, polip trzonu, polip szyjki) 16
Macica (trzon z szyjką, jajniki, jajowody, mięśniaki trzonu mnogie, polip trzonu, polip szyjki, torbiele
jajników) 20
Macica (trzon z szyjką, jajniki, jajowody, mięśniaki trzonu mnogie, polip trzonu, polip szyjki, torbiele
jajników, sieć) 22
Wyskrobiny z jamy (profilaktyka) max. 2
Wyskrobiny z jamy po poronieniu max. 2
Wycinek z szyjki + wyskrobiny z kanału + wyskrobiny z jamy max. 4
Macica z guzem(trzon, szyjka) 9 + węzły (ilość x 1) + przydatki 6 + sieć 2 + inne (20-22) max. 18
25
Jajnik niezmieniony 1
Jajnik z torbielą 3
Jajnik z torbielą + jajowód 6
Jajniki z torbielami 6
Jajniki z torbielami + jajowody 12
Jajnik z guzem 1 wycinek na 1 cm śr. guza max. 5
Jajowód niezmieniony 3
Jajowód z guzem max. 5
Łożysko niezmienione 4
- zmianami max. 7
- ciąży mnogiej 9 + zmiany max. 10
Płód do 650 g – tylko opis makroskopowy
Powyżej 650 g – sekcja wykonywana w szpital – do badania ilość nadesłanych wycinków x 1
Nerka bez guza 6
26
Nerka z guzem 9 + węzły
27
Pęcherz moczowy z guzem 14 + prostata + pęcherzyki nas. + węzły
28
Prostata z guzem 7 + węzły + pęcherzyki nas. (2)
29
TURP min. 4 + po 1 na każde 10 mg tkanki
Bioptaty po 1 na lokację
Jądro z guzem 8 + węzły
Kądro bez guza max. 5
Prącie 6 + węzły
22
23
24
30
31
32
33
Oko 4
Oczodół z guzem 8
Grasica 5
35
Skóra z guzem 2-6 ( wzal. od wielkości)
Skóra ze zmianą łagodną max. 2
Płuco bez guza 5 + węzły + inne
36
Płuco z guzem + węzły + inne
34
13
37
Operacja Crile’a 3 + węzły + inne
38
39
Kończyna
Amputacja z guzem max. 7 + węzły
Amputacja bez guza max. 5
Guzy mózgu i móżdżku 4
40
Guzy opon mózgowych 4
41
Guzy tkanek miękkich 4
42
Węzły chłonne (ilość x 1)
43
Głowa kości udowej max. 2
Guzy kości max. 4
14
Załącznik 5a
Protokół ze szkolenia
……………………..
(Miejscowość, data)
W dniu ……………….r. w (nazwa instytucji) ...................………………………….……..
……………………………………………………………………………………..……………
(adres, ulica) . ………………………… (kod pocztowy, miejscowość)…..…………...……
odbyło się szkolenie osób wytypowanych przez Zlecającego reprezentujących Zlecającego
umocowanych do składania Zamówień obejmujące:
1.
2.
3.
4.
przygotowanie Materiału do wykonania badań histopatologicznych,
kodowanie materiału i skierowań kodami paskowymi,
wypełnianie skierowań,
przekazanie i omówienie treści Załącznika 4 „Zasady współpracy” zawierającego procedury
regulujące współpracę pomiędzy stronami oraz instrukcje opracowania materiałów tkankowych.
.
Niniejszym potwierdzam udział w/w szkoleniu:
1. ……………………....…………………Podpis …………………………tel….…...……
2. ……………………....…………………Podpis …………………………tel….…...……
3. ……………………....…………………Podpis …………………………tel….…...……
4. ……………………....…………………Podpis …………………………tel….…...……
5. ……………………....…………………Podpis …………………………tel….…...……
6. ……………………....…………………Podpis …………………………tel….…...……
7. ……………………....…………………Podpis …………………………tel….…...……
8. ……………………....…………………Podpis …………………………tel….…...……
9. ……………………....…………………Podpis …………………………tel….…...……
10. …………………..……..………………Podpis …………………………tel………….…
Szkolenie przeprowadził:………………………………..……….....Podpis ………………
15
Załącznik 5b
Protokół ze szkolenia
……………………..
(Miejscowość, data)
W dniu ……………….r. w (nazwa instytucji) ...................………………………….……..
……………………………………………………………………………………..……………
(adres, ulica) . ………………………… (kod pocztowy, miejscowość) ……..…………...……
odbyło się szkolenie osób wytypowanych przez Zlecającego reprezentujących Zlecającego
umocowanych do wprowadzania danych do systemu informatycznego Wykonawcy obejmujące:
1. kodowanie i przygotowywanie wysyłek Materiałów,
2. obsługę oprogramowania do wprowadzania i przesyłania elektronicznego danych pacjentów i
odbioru wyników badań.
Niniejszym potwierdzam udział w/w szkoleniu i odbiór instrukcji obsługi oprogramowania
Consilio.
1. ……………………....…………………Podpis …………………………tel….…...……
2. ……………………....…………………Podpis …………………………tel….…...……
3. ……………………....…………………Podpis …………………………tel….…...……
4. ……………………....…………………Podpis …………………………tel….…...……
5. ……………………....…………………Podpis …………………………tel….…...……
6. ……………………....…………………Podpis …………………………tel….…...……
7. ……………………....…………………Podpis …………………………tel….…...……
8. ……………………....…………………Podpis …………………………tel….…...……
9. ……………………....…………………Podpis …………………………tel….…...……
10. …………………..……..………………Podpis …………………………tel………….…
Szkolenie przeprowadził:………………………………………Podpis ……………………
16
Załącznik 6
[Wykaz lekarzy z kwalifikacjami, adresami zamieszkania i numerami prawa wykonywania zawodu]
Lp.
Tytuł, imię i nazwisko
lekarza
Kwalifikacje
Adres zamieszkania
Numer prawa
wykonywania
zawodu
17