zgoda opiekuna osoby niepełnoletniej na uczestnictwo w imprezie

ZGODA OPIEKUNA OSOBY NIEPEŁNOLETNIEJ
NA UCZESTNICTWO W IMPREZIE MASOWEJ
Warszawa, dnia ………………………
Nazwa imprezy - „Roztańczony PGE Narodowy”
Data i miejsce imprezy - 24 września 2016 r., Stadion Narodowy, Warszawa
Organizator – Krysiak Polska, Studio Media Film
Imprezy: Imię i Nazwisko opiekuna:
Imprezy: Imię i Nazwisko nieletniego uczestnika imprezy:
Miejsce zamieszkania:
Numer kontaktowy:
Ja (imię, nazwisko opiekuna)………………… ………….………. legitymujący(ca) się dowodem
osobistym o numerze ………………………………… oświadczam, że jestem pełnoprawnym
opiekunem (Imię, nazwisko podopiecznego) …………………..……….. ………………………...…..
i zgodnie z zapisem regulaminu imprezy „Roztańczony PGE Narodowy” dostępnym na stronie
www.roztanczonypgenarodowy.pl biorę pełną odpowiedzialność za jej(jego) obecność podczas
wydarzenia. Zdaję sobie sprawę z wszelkich zagrożeń jakie wynikają z uczestnictwa w imprezach
masowych tj. (wysokie natężenie dźwięku mogące spowodować uszkodzenie narządów słuchowych,
światła stroboskopowe mogące wywołać m.in. napady epileptyczne). Wymieniona osoba
niepełnoletnia będzie przebywała na Terenie Imprezy za moją zgodą i na moją wyłączną
odpowiedzialność. Oświadczam, iż ja, jak również podopieczny(na) zapoznaliśmy się z treścią
Regulaminu Imprezy „Roztańczony PGE Narodowy” i w pełni akceptujemy jego treść.
Czytelny podpis opiekuna
.……………………………………..