A. Wypełniają Rodzice/Prawni Opiekunowie Dziecka B. Wypełnia
Transkrypt
A. Wypełniają Rodzice/Prawni Opiekunowie Dziecka B. Wypełnia
OŚWIADCZENIE Załącznik nr 3 DOTYCZĄCE PRZEJAZDU DZIECKA DO PRZEDSZKOLA/SZKOŁY A. Wypełniają Rodzice/Prawni Opiekunowie Dziecka ….................................................... (miejscowość, data) …..................................................................... (imię i nazwisko rodzica/opiekuna/opiekuna prawnego) …..................................................................... (adres zamieszkania rodzica/opiekuna/opiekuna prawnego) Oświadczam, że ponieśliśmy koszty związane z dowożeniem syna/córki............................. …...............................do szkoły/przedszkola* w miesiącu …..................... 20.....r. z miejsca (imię i nazwisko dziecka) zamieszkania, …................................................................................................................ do (adres zamieszkania) …............................................................................................................................................ (adres szkoły lub ośrodka) Łączna liczba dni nieobecności w szkole/przedszkolu* wyniosła …........dni. Załączam bilet miesięczny** * Właściwe podkreślić ** Zaznaczyć właściwe: X ........................................................... (data i podpis rodzica/opiekuna/opiekuna prawnego) B. Wypełnia Jednostka Oświatowa, do której uczęszcza Dziecko …......................................... (pieczęć Szkoły/Przedszkola lub Ośrodka) …....................................................................... realizował/a obowiązek szkolny/przedszkolny* w miesiącu ….................................................. 20......r. (imię i nazwisko dziecka) Potwierdza się prawdziwość informacji zawartych w cz. A niniejszego Oświadczenia. ….................................................................. (data, podpis i pieczęć Dyrektora lub osoby upoważnionej) * właściwe podkreślić