KARTA KWALIFIKACYJNA Suwałki 2017 zima

SMAK PIŁKARSKIEJ PRZYGODY
ZIMOWY OBÓZ PIŁKARSKI
TERMIN :
23 – 27.01.2017 r.
MIEJSCE : ZESPÓŁ SZKÓŁ CENTRUM KSZTAŁCENIA ROLNICZEGO
UL.OGRODOWA 49, SUWAŁKI
ORGANIZATOR: Miejski Uczniowski Klub
Sportowy
SZKÓŁKA PIŁKARSKA
GOL
.
PESEL DZIECKA:
……………………………………
Miejscowość, data
………………………………………………
Podpis Organizatora
I. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA WYPOCZYNEK
1. Imię i nazwisko dziecka…………………………………………………………………………………………………………………
2. Data i miejsce urodzenia ………………………………………………………………………………………………………………
3. Adres zamieszkania ………………………………………………………………………………………………………………………
4. Nazwa i adres szkoły ……………………………………………………………………………………………………………………
5. Adres rodziców dziecka przebywającego na wypoczynku ……………………………………………………………
……………………………………………………………………, telefon …………………………………………………………………………
e-mail:……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………
Miejscowość, data
…………………………………………………..
Podpis rodzica lub opiekuna
II. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA
Postanawia się:
1. Zakwalifikować dziecko na wypoczynek.
2. Odmówić skierowania dziecka na wypoczynek z powodu: …………………………………………………………................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………..
Data
……………………………………………………………….
Podpis
III. INFORMACJE RODZICÓW LUB OPIEKUNÓW O STANIE ZDROWIA DZIECKA (uczulenia, znoszenie jazdy
samochodem, przyjmowanie leków*, aparat ortodontyczny lub okulary, częste bóle głowy, wymioty, krwotoki
z nosa, ataki nudności, lęki nocne, moczenie się, przewlekły kaszel)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Stwierdzam, że podałem/am wszelkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu
właściwej opieki dziecku podczas obozu.
………………………………………………
Miejscowość, data
…………………………………………………
Podpis rodzica lub opiekuna
.
SYN/CÓRKA W DIECIE :
JE MIĘSO,
NIE JE MIĘSA
*JEŻELI DZIECKO PRZYJMUJE LEKI STALE, PROSZĘ O WYRAŻENIE ZGODY NA PODAWANIE LEKÓW PODCZAS
OBOZU WEDŁUG PAŃSTWA I LEKARZA ZALECEŃ PRZEZ KADRĘ PEDAGOGICZNĄ.

WYRAŻAM ZGODĘ
CZY DZIECKO JEST ALERGIKIEM: TAK / NIE
NIE WYRAŻAM ZGODY
/ jeśli tak to proszę podać na jakie alergeny jest uczulone/
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
IV. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU:
W przypadku braku możliwości uzyskania informacji od wychowawcy, wypełnia rodzic lub opiekun.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………........
Miejscowość, data
…………………………………………………………….
Podpis wychowawcy
V. INFORMACJE I SPOSTRZEŻENIA TRENERA / INSTRUKTORA O DZIECKU PODCZAS TRWANIA
WYPOCZYNKU
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
Miejscowość, data
…………………………………………………………
podpis trenera/instruktora
VI. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA W TRAKCIE TRWANIA WYPOCZYNKU (hospitalizacja lub
leczenie ambulatoryjne)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………..
Miejscowość, data
………………………………………………………….
podpis lekarza / pielęgniarki
VII. OŚWIADCZENIE RODZICÓW / OPIEKUNÓW /
Zgadzam się na udział /imię dziecka/ ……………………………………………………………………..…………………………..……..
w obozie, organizowanym przez SZKÓŁKĘ PIŁKARSKĄ GOL i zobowiązuję się wpłacić w terminie wyznaczoną
kwotę oraz pokryć koszt ewentualnych szkód wyrządzonych przez dziecko podczas obozu. Oświadczam, że
zapoznaliśmy się z programem i warunkami pobytu, a także zapoznaliśmy dziecko z regulaminem uczestnika i
zobowiązaliśmy je do przestrzegania go. Nie ma przeciwwskazań do udziału dziecka w obozie sportowym.
Zobowiązuje się do odbioru dziecka w przypadku usunięcia z obozu za nieprzestrzeganie regulaminu.
W CZASIE OBOZU BĘDZIE MOŻNA NAS ZASTAĆ:
Adres…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Telefon …………………………………………………………………
………………………………………….
Miejscowość, data
………………………………………………
podpis obojga rodziców lub opiekunów
VIII. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA NA WYPOCZYNKU
Dziecko przebywało na obozie letnim
………………………………………………………….
Data
……………………………………………………………
Podpis kierownika wypoczynku
INFORMUJĘ, ŻE ZABIERAM DZIECKO Z OBOZU W DNIU
…………………………………….…………………
ze względu na………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………
podpis kierownika obozu
…………………………………………………
podpis obojga rodziców lub opiekunów
.
DANE KONTAKTOWE :
MAREK RADZEWICZ
SZYMON JABŁOŃSKI
ADRES OŚRODKA :
tel. 695277109
tel. 696410597
ZESPÓŁ SZKÓŁ CENTRUM KSZTAŁCENIA ROLNICZEGO
UL OGRODOWA 49
16-400 SUWAŁKI