pobierz deklarację
Transkrypt
pobierz deklarację
POLSKIE TOWARZYSTWO INŻYNIERII I TECHNIKI PRZETWÓRSTWA SPOŻYWCZEGO „SPOMASZ” ul. Doświadczalna 44 20-236 LUBLIN tel.: + 48 81 4610061 w. 135 [email protected] DEKLARACJA Imię i nazwisko / Przedsiębiorstwo* ........................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... dane adresowe, tel., e-mail deklaruję/deklarujemy* zgodnie ze Statutem Polskiego Towarzystwa Inżynierii i Techniki Przetwórstwa Spożywczego „SPOMASZ” przystąpienie do Towarzystwa w charakterze członka zwyczajnego / wspierającego*. Równocześnie deklaruję / deklarujemy* wniesienie składki w wysokości ………………………………………………………………………………………………… (słownie) ..................................................................................................................................... rocznie, która będzie przekazywana przed rozpoczęciem kolejnego roku na konto Towarzystwa w PEKAO o/Lublin nr konta 29 1240 5497 1111 0000 5006 5671. Oświadczam / oświadczamy* jednocześnie, że zapoznałem(am) się / zapoznaliśmy się* ze statutem Towarzystwa i zobowiązuję się / zobowiązujemy się* do jego przestrzegania i stosowania. .................................................... /miejscowość, data/ *właściwe podkreślić .................................................................... /pieczęć, podpis osoby upoważnionej/