deklaracja członkowska nr

DEKLARACJA CZŁONKOWSKA NR ………………………….
Proszę o przyjęcie mnie w poczet członków Warszawskiego Towarzystwa Cyklistów przy czym
zobowiązuje się ściśle przestrzegać statutu Towarzystwa.
1.
Imię i nazwisko
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.
Imiona Rodziców
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Data i miejsce urodzenia
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3.
4.
Miejsce zamieszkania …………………………………………………………………………………………………………..
5.
6.
Zawód wyuczony
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nazwa i adres
zakładu pracy
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
7.
Przynależność do
𝒔𝒑𝒐ł𝒆𝒄𝒛𝒏𝒆𝒋
organizacji
𝒑𝒐𝒍𝒊𝒕𝒚𝒄𝒛𝒏𝒆𝒋
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
8.
Czy posiada odznaczenia
i jakie(sportowe, państwowe)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
9.
Do jakich organizacji
sportowych należał i jakich
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
i kiedy(funkcja)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
10.
Czy ma chęć uprawiać
Turystykę Kolarską
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
11.
Czy posiada własny sprzęt
sportowy(rower, motocykl, samochód)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
12.
Imiona i nazwiska
członków wprowadzających
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
13.
Telfon
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
E-mail
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Podpisy członków wprowadzających
1.
……………………………………………… 2. …………………………………..
Podpis Kandydata na członka
………………………………
Warszawa, dn. ……………………………………………………………………………………………
DECYZJA
uchwałą Zarządu W.T.C.
Z dnia …………………………………………………………………………….………….
ł
Towarzystwa
SEKRETARZ
Warszawa, dnia ………………………………………………….
PREZES