wniosek o udostępnienie kopii dokumentacji medycznej

WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE KOPII DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ
Imię i nazwisko Pacjenta
Imię i nazwisko Pacjentki
________________________________________ ____________________________________________
Data urodzenia ___________________________
Data urodzenia _______________________________
Telefon kontaktowy _______________________
Telefon kontaktowy ____________________________
Prosimy o wydanie kopii dokumentacji medycznej
Cel wydania dokumentu _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Uwagi ________________________________________________________________________________
________________________
___________________________________________
Data
Podpisy Pacjentki i Pacjenta
Termin odbioru: _____________________
____________________________________________
Podpis osoby przyjmującej wniosek
Wyrażam zgodę na wydanie kopii dokumentacji medycznej
__________________
Data
________________________________________
Podpis
Podpis Zastępcy
Dyrektora Dyrektora ds. medycznych
Przekazanie kopii dokumentacji medycznej.
Koszt : ______________
__________________
Data
___________________________________________
Podpis osoby wydającej kopię i pobierającej opłatę
Kwituję odbiór kopii dokumentacji medycznej
__________________
Data
___________________________________________
Podpis pacjenta lub osoby upoważnionej