pobierz - Warmińsko
Transkrypt
pobierz - Warmińsko
WARMIŃSKO – MAZURSKI ZWIĄZEK PIŁKI NOŻNEJ ROK ZAŁOŻENIA 1945 CZŁONEK PZPN Al. Piłsudskiego 69A, 10-449 Olsztyn NIP 739-118-34-67, REGON 510200371 Konto bankowe: 78 2490 0005 0000 4530 3269 6505 www.wmzpn.pl, e-mail: [email protected] Sekretariat: tel. (0-89) 533-70-40, fax. (0-89) 533-97-03 Wydziały: Gier i Ewidencji, Dyscypliny tel. (0-89) 534-64-75 WYDZIAŁ SZKOLENIA – KOMISJA KSZTAŁCENIA I LICENCJONOWANIA TRENERÓW Zdjęcie 3,5 cm x 4,5 cm WNIOSEK O PRZYZNANIE / PRZEDŁUŻENIE* LICENCJI TRENERSKIEJ LICENCJA Nr ………………………. 1. Nazwisko i imię: ...................................................................................................................... 2. Data i miejsce urodzenia: ....................................................................................................... 3. Adres zamieszkania: ............................................................................................................... 4. PESEL: ..................................................................................................................................... 5. Numer telefonu: ..................................................................................................................... 6. Adres e-mail: .......................................................................................................................... 7. Wykształcenie ogólne (nazwa i rok ukończenia szkoły lub uczelni): ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. 8. Wykształcenie specjalistyczne (numer książeczki instruktorskiej lub trenerskiej, data wydania). Instruktora .................................................................................................................................... Trenera UEFA – B ......................................................................................................................... Trenera II klasy ............................................................................................................................ Trenera I klasy .............................................................................................................................. Trenera klasy Mistrzowskiej ......................................................................................................... Trenera UEFA – A ......................................................................................................................... Trenera UEFA – PRO ..................................................................................................................... 9. Staż zawodniczy (okres gry, ilość rozegranych meczy) a) reprezentant Polski: ......................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... b) reprezentant Okręgu: ....................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... *niepotrzebne skreślić WARMIŃSKO – MAZURSKI ZWIĄZEK PIŁKI NOŻNEJ ROK ZAŁOŻENIA 1945 CZŁONEK PZPN Al. Piłsudskiego 69A, 10-449 Olsztyn NIP 739-118-34-67, REGON 510200371 Konto bankowe: 78 2490 0005 0000 4530 3269 6505 www.wmzpn.pl, e-mail: [email protected] Sekretariat: tel. (0-89) 533-70-40, fax. (0-89) 533-97-03 Wydziały: Gier i Ewidencji, Dyscypliny tel. (0-89) 534-64-75 10. Przebieg pracy trenerskiej: L.p Nazwa Klubu Okres pracy Funkcja (I trener, asystent) Grupa szkoleniowa 1. 2. 3. 4. 5. 11. Sukcesy w pracy szkoleniowej – odznaczenia: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 12. Oświadczam, że posiadam pełną zdolność do czynności prawnych oraz korzystam z pełni praw publicznych. …………………………………………….. Podpis 13. Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku licencyjnym są zgodne z prawdą. ……………………………………………. Podpis Załączniki do wniosku: 1. Poświadczona kopia dyplomu trenerskiego 2. Dwa aktualne zdjęcia. 3. Kopie zaświadczeń z udziału w konferencjach szkoleniowych organizowanych przez ZPN i PZPN Decyzją Komisji Kształcenia i Licencjonowania Trenerów PZPN, przyznano/przedłużono* licencję trenerską ………………………….. Nr. .............. na okres ............................. z ważnością do .............................................. ……………………………….. Data *niepotrzebne skreślić Pieczęć …………………………………….. Podpis