Pobierz

Załącznik nr 1 do siwz
SZCZEGÓŁOWY FORMULARZ OFERTY
Pakiet nr 1
Filmy do mammografii , odczynniki do obróbki automatycznej błon mammograficznych
L.p.
Przedmiot zamówienia
Ilość
zamówienia
Wielkość
op.
Ilość
op.
1.
Filmy do mammografii
a)
18 x 24
9 000 szt.
b)
24 x 30
7 000 szt.
2.
Regenerator wywoływacza do obróbki
automatycznej
(1 op. = 2 x 20 l roztworu roboczego)
12 op.
X
X
3.
Utrwalacz do obróbki automatycznej
(1 op. = 2 x 20 l roztworu roboczego)
15 op.
X
X
Cena brutto
1 op.
Wartość
brutto
Nr katalogowy
Wytwórca
UWAGA: Filmy do mammografii oraz odczynniki do obróbki automatycznej błon mammograficznych muszą pochodzić od jednego wytwórcy, w celu zapewnienia jakości wykonywanych
badań.
Wartość pakietu brutto: .....................................,
Zastosowano stawkę VAT ...... %
słownie: ...................................................................................................................................................................
..............................., dn. .....................
.......................................................................
podpis upoważnionego przedstawiciela
Pakiet nr 2
Filmy rentgenowskie ogólnodiagnostyczne (niebieskoczułe), odczynniki do obróbki automatycznej błon RTG
L.p.
Przedmiot zamówienia
Ilość
zamówienia
1.
Filmy rentgenowskie ogólnodiagnostyczne (niebieskoczułe)
a)
rozm. 18 x 24
3 200 szt.
b)
rozm. 24 x 30
5 500 szt.
Wielkość
op.
Ilość
op.
c)
rozm. 30 x 40
3 000 szt.
d)
rozm. 35 x 35
3 200 szt.
e)
rozm. 35 x 43
5 500 szt.
f)
rozm. 18 x 43
500 szt.
2.
Regenerator wywoływacza do obróbki
automatycznej
(1 op. = 2 x 20 l roztworu roboczego)
100 op.
X
X
3.
Utrwalacz do obróbki automatycznej
(1 op. = 2 x 20 l roztworu roboczego)
120 op.
X
X
Wartość pakietu brutto: .....................................,
Cena brutto
1 op.
Wartość
brutto
Nr katalogowy
Wytwórca
Zastosowano stawkę VAT …... %
słownie:..............................................................................................................................................................................
..............................., dn. .....................
.......................................................................
podpis upoważnionego przedstawiciela