U013

*U013*
Departament Rejestracji Dokumentów i Akceptacji Ryzyka
Kwestionariusz B12 spadochroniarstwo
Nr wniosku 1. UBEZPIECZAJĄCY/Właściciel Polisy
|
|
|
|
|
|
|
Nazwisko/Nazwa
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Imiona
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nazwisko
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Imiona
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
PESEL
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Czy posiada Pan/Pani stopień instruktora?
Czy odbywa Pan/Pani skoki w związku z wykonywanym zawodem?
Czy odbywa Pan/Pani skoki w związku ze służbą wojskową?
TAK
TAK
TAK
NIE
NIE
NIE
Czy uprawia Pan/Pani:
a) skoki swobodne?
b) skoki z automatycznym otwarciem spadochronu?
TAK
TAK
NIE
NIE
TAK
TAK
NIE
NIE
2. UBEZPIECZONY
Od kiedy uprawia Pan/Pani spadochroniarstwo?
c) inne
Średnia liczba skoków rocznie
Czy jest Pan/Pani odpowiedzialny(a) za testowanie nowych modeli
spadochronów?
Czy kiedykolwiek uległ(a) Pan/Pani wypadkowi podczas skoków?
Jeżeli tak, proszę podać dokładne informacje:
Dalsze informacje, które mogą mieć wpływ na ocenę ryzyka:
Potwierdzam, że powyższe dane są kompletne i zgodne z prawdą. Niniejszy dokument jest częścią wniosku o ubezpieczenie.
UBEZPIECZONY
PRZEDSTAWICIEL
Imię i nazwisko (czytelny podpis)
Imię i nazwisko (czytelny podpis)
Podpis1
Data
1
zgodny ze wzorem podpisu złożonym na wniosku o ubezpieczenie
|
|
|
|
Nr Przedstawiciela
Podpis
Data
ING Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A.; ul. Topiel 12, 00-342 Warszawa; tel. +48 (22) 522 00 00, fax +48 (22) 522 11 11
Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy; XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego KRS 25443; NIP: 527-10-02-574
Kapitał zakładowy - 41 000 000 zł, wpłacony w całości
|
|
Nr Oddziału