Skierowanie na badanie krwi metodą Tandemowej Spektrometrii Mas

Skierowanie na badanie krwi metodą Tandemowej Spektrometrii Mas
Zakład Badań Przesiewowych, Instytut Matki i Dziecka
01-211 Warszawa, ul. Kasprzaka 17a, Tel./Fax: (22) 32-77-161 email: [email protected]
Tryb badania:qCito / Zwykłyq
Nazwisko
(czytelnie drukiem)
Imię dziecka
Imię matki
(czytelnie drukiem)
(czytelnie drukiem)
Pesel dziecka
Pesel matki
Data urodzenia
dziecka (d/m/r)
Data pobrania
próbki (d/m/r)
Ciąża
Która z kolei
Przebieg prawidłowy
qTak / Nieq
Rodzaj powikłań
Poród
HBD
SN
Apgar
qTak / Nieq
CC
Żółtaczka od doby
qTak / Nieq
Vacuum
qTak / Nieq
Max. Stężenie bilirubiny
Wady
wrodzone/
dysmorfia
Masa urodz.
Transfuzja
qTak / Nieq
Data transfuzji
Żywienie
Rodzaj
qNaturalne /
Sztuczneq
Preparat
Pozajelitowe
qTak / Nieq
Okres Od-Do
Aminokwasy
qTak / Nieq
Tłuszcze
qTak / Nieq
Leczenie
Antybiotykoterapia
qTak / Nieq
mdziecko / matkam
Nazwa antybiotyku
Okres stosowania
Inne leki (nazwy)
Od
Do
Wywiad rodzinny
Liczba poprzednich ciąż
Liczba poronień
Pokrewieństwo
qTak / Nieq
Powikłania
poprzednich ciąż
Zgony dzieci (wiek,
przyczyna, objawy)
Liczba żyjących
dzieci
Choroby w rodzinie
Objawy kliniczne
hipotonia
qTak/Nieq
biegunka
qTak/Nieq
śpiączka
qTak/Nieq
hepatomegalia
qTak/Nieq
drżenia
qTak/Nieq
kardiomegalia
qTak/Nieq
drgawki
qTak/Nieq
kardiomiopatia
qTak/Nieq
wymioty
qTak/Nieq
zaburz.rytmu
qTak/Nieq
brak łaknienia
qTak/Nieq
obrzęki
qTak/Nieq
uwagi
uwagi
Inne objawy:
Wyniki badań laboratoryjnych
glukoza
wynik
jednostka
kw.mlekowy
gazometria:pH
Ca
pCO
P
pO
2
jednostka
ASPAT
2
HCO
wynik
ALAT
3
BE
CPK
luka anionowa
ket. w moczu
amoniak
GC/MS
Data skierowania
Ośrodek kierujący
Lekarz kierujący
Telefon kontaktowy:
Akceptacja:
Gł. Księgowa(y)
Dyrektor