Oswiadczenie osoby zameldowane zamieszkale

-WZÓROświadczenie
osoby zobowiązanej do złożenia deklaracji wyjaśniające różnice pomiędzy wskazaną w deklaracji
liczbą osób zamieszkujących nieruchomość a liczbą osób zameldowanych
Oświadczam, że faktyczne miejsce zamieszkania poniższych osób jest różne z miejscem zameldowania na
pobyt stały i zostały one zgłoszone w miejscu faktycznego zamieszkania.
Świadomy/a odpowiedzialności karnej za podanie danych niezgodnych ze stanem faktycznym oświadczam,
że dane podane w poniższym zestawieniu są zgodne z rzeczywistym stanem zamieszkania poniższych osób:
Dane dotyczące nieruchomości
Adres
Liczba osób zameldowanych
Liczba osób przebywających
Zestawienie osób przebywających poza miejscem zameldowania:
Imię i nazwisko,
miejsce faktyczne zamieszkania
Powód zmiany miejsca zamieszkania
1.
2.
3.
4.
5.
Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.)
wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb naliczania opłat za gospodarowanie odpadami
komunalnymi.
…………………………, ……………………
miejscowość
data
………………………………………………..
podpis składającego oświadczenie
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. W przypadku wystąpienia jakichkolwiek zmian w liczbie osób przebywających, wypełniający jest
zobowiązany niezwłocznie zawiadomić o tym Urząd Gminy w Wagańcu w formie złożenia korekty
deklaracji zawierającej dane aktualne.
2. Składający oświadczenie podlega odpowiedzialności karnej za podanie danych niezgodnych ze stanem
faktycznym.