formularz zgłoszeniowy - CPiP PK

POLITECHNIKA KRAKOWSKA im. TADEUSZA KOŚCIUSZKI
CENTRUM PEDAGOGIKI I PSYCHOLOGII
31-155 Kraków, ul. Warszawska 24, tel./fax. (0-12) 628-25-18
www.cpip.pk.edu.pl
e-mail: [email protected]
KARTA ZGŁOSZENIA*
Proszę o przyjęcie mnie na
STUDIUM PEDAGOGICZNE
DLA ABSOLWENTÓW SZKÓŁ WYŻSZYCH
w roku akad. 2016/2017
1. Nazwisko .................................................................................................................................
2. Imiona ......................................................................................................................................
3. Data urodzenia ...........................................
4. Miejsce urodzenia.......................................
5. Pesel ...........................................................
6. Adres zamieszkania z kodem pocztowym ...............................................................................
...................................................................................................................................................
tel.: ............................................................................................................................................
e-mail: .......................................................................................................................................
7. Wykształcenie:
a) ukończona szkoła średnia ................................................................................................
b) ukończona szkoła wyższa:
- uczelnia /rodzaj studiów...............................................................................................
- wydział .........................................................................................................................
- specjalność ...................................................................................................................
- rok ukończenia studiów ...............................................................................................
- uzyskany tytuł ..............................................................................................................
7. Aktualne miejsce pracy:
- nazwa szkoły / instytucji / firmy ......................................................................................
...........................................................................................................................................
- adres szkoły / instytucji / firmy ........................................................................................
...........................................................................................................................................
- staż pracy .........................................................................................................................
8. Możliwość odbycia praktyki pedagogicznej w szkole:
a) TAK. Nazwa i adres szkoły...........................................................................................
......................................................................................................................................
b) NIE. Zgadzam się na odbycie praktyki pedagogicznej we wskazanej szkole.
9. Załączniki:
-
kserokopia/wydruk dowodu wpłaty pierwszej raty
-
kserokopia dyplomu ukończenia studiów,
-
1 fotografia.
Kraków, dnia .........................................
* Wypełnić pismem drukowanym
........................................
podpis Słuchacza