NOWY WNIOSEK WYCINKA DRZEW - Miasto Sierpc
Transkrypt
NOWY WNIOSEK WYCINKA DRZEW - Miasto Sierpc
Wniosek o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew/krzewów* Sierpc, d………………………. .................................................................... (imię i nazwisko wnioskodawcy, tj. posiadacza i właściciela nieruchomości lub właściciela urządzeń, o których mowa w art. 49 §1 Kodeksu cywilnego) (w przypadku współwłasności występują wszyscy współwłaściciele nieruchomości) .................................................................... (adres zamieszkania) .................................................................... ………………………………………………. (tel. kontaktowy) Burmistrz Miasta Sierpca ul. Piastowska 11a 09-200 Sierpc 1. Proszę o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew/krzewów* rosnących na terenie nieruchomości położonej w Sierpcu przy ulicy .......................................... na działce oznaczonej nr ewidencyjnym...................................,stanowiącej własność: ……......................... 2. Nazwa gatunku drzew/krzewów* wnioskowanych do usunięcia ................................................................................................................................................................ 3. Ilość drzew wnioskowanych do usunięcia ................................................................................................................................................................ 4. Obwód pnia drzewa mierzonego na wysokości 130 cm od ziemi, (w przypadku gdy na tej wysokości drzewo posiada kilka pni – obwód każdego z tych pni, a gdy nie posiada pnia – obwód pnia bezpośrednio poniżej korony drzewa) ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................... 5. Miejsce i termin zamierzonego usunięcia drzew/krzewów* ............................................................................................................................................................... 6. Przyczyna zamierzonego usunięcia drzew/krzewów* ……………………………………………………………………………....................................................... 7. Wielkość powierzchni, z której zostaną usunięte krzewy w m2 ................................................................................................................................................................ 1 Oświadczenie: Oświadczam, że jako wnioskodawca: 1. Jestem właścicielem nieruchomości / posiadaczem nieruchomości / właścicielem urządzeń o których mowa w art. 49 § 1 k.c. / użytkownikiem wieczystym nieruchomości / posiadaczem nieruchomości o nieuregulowanym stanie prawnym*, o której mowa w pkt 1 2. Posiadam/nie posiadam* tytuł prawny władania nieruchomością w postaci ……….………………………………….………. lub posiadam / nie posiadam * prawo własności urządzeń o których mowa w art. 49§1 Kodeksu cywilnego 3. Posiadam zgodę właściciela nieruchomości, o której mowa w art. 83 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody na usunięcie drzewa lub krzewu z terenu nieruchomości, o której mowa pkt 1. 4. Usunięcie wyżej wymienionych drzew/krzewów* wynika/nie wynika* z celu związanego z prowadzeniem działalności gospodarczej. 5. Udostępniłem informację, o której mowa w art. 83 ust. 4 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (dotyczy spółdzielni mieszkaniowej). Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań stosownie do art. 233§1 Kodeksu Karnego w myśl którego „kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym, lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie umowy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3” .......................................................... (podpis) Do wniosku należy dołączyć dokumenty wymagane ustawą: 1. Rysunek, mapę albo wykonany przez projektanta posiadającego odpowiednie uprawnienia budowlane projekt zagospodarowania działki lub terenu w przypadku realizacji inwestycji, dla której jest on wymagany zgodnie z ustawą z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane – określające usytuowanie drzewa w odniesieniu do granic nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub projektowanych na tej nieruchomości; 2. Projekt planu: • nasadzeń zastępczych, rozumianych jako posadzenie drzew lub krzewów, w liczbie nie mniejszej niż liczba usuwanych drzew lub o powierzchni nie mniejszej niż powierzchnia usuwanych krzewów, stanowiących kompensację przyrodniczą za usuwane drzewa i krzewy w rozumieniu art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska lub • przesadzenia drzewa lub krzewu jeżeli są planowane, wykonany w formie rysunku, mapy lub projektu zagospodarowania działki lub terenu, oraz informację o liczbie, gatunku lub odmianie drzew lub krzewów oraz miejscu i planowanym terminie ich wykonania; 3. zgodę właściciela nieruchomości na usunięcie drzew i/lub krzewów, jeżeli wniosek składa posiadacz nieruchomości i nie zachodzi wyłączenie wskazane w art. 83 ust. 2 i 3 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody; 4. decyzję o środowiskowych uwarunkowaniach albo postanowienie w sprawie uzgodnienia warunków realizacji przedsięwzięcia w zakresie oddziaływania na obszar Natura 2000, w przypadku realizacji przedsięwzięcia, dla którego wymagane jest ich uzyskanie zgodnie z ustawą z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko, oraz postanowienie uzgadniające wydawane przez właściwego regionalnego dyrektora 2 ochrony środowiska w ramach ponownej oceny oddziaływania na środowisko, jeżeli jest wymagana lub została przeprowadzona na wniosek realizującego przedsięwzięcie; 5. zezwolenie w stosunku do gatunków chronionych na czynności podlegające zakazom określonym w art. 51 ust. 1 pkt 1-4 i 10 oraz w art. 52 ust. 1 pkt 1, 3, 7, 8, 12, 13 i 15, jeżeli zostało wydane; 6. oryginał pełnomocnictwa, w przypadku wystąpienia w imieniu strony oraz potwierdzenie dokonania opłaty skarbowej za pełnomocnictwo w wysokości 17 zł. Pouczenie: 1. W przypadku współwłasności nieruchomości wymagane są podpisy wszystkich współwłaścicieli. 2. Wniosek na wydanie zezwolenia na usunięcie drzew i krzewów jest zwolniony z opłaty skarbowej na podstawie art. 4 Ustawy z dnia 16 listopada 2006r. o opłacie skarbowej (t.j. Dz. U. z 2015r. poz. 783). 3. Zezwolenia na usunięcie drzew lub krzewów nie wymagają: − krzewy, których wiek nie przekracza 10 lat; − krzewy na terenach pokrytych roślinnością pełniące funkcje ozdobne, z wyłączeniem krzewów w pasie drogowym drogi publicznej, na terenie nieruchomości wpisanej do rejestru zabytków oraz na terenach zieleni, − drzewa, których obwód pnia na wysokości 5 cm nie przekracza: • 35 cm w przypadku topoli, wierzb, kasztanowca zwyczajnego, klonu jesionolistnego, klonu srebrzystego, robinii akacjowej oraz platanu klonolistnego, • 25 cm w przypadku pozostałych gatunków drzew; − drzewa lub krzewy owocowe, z wyłączeniem rosnących na terenie nieruchomości wpisanej do rejestru zabytków lub na terenach zieleni, − drzewa lub krzewy na plantacjach lub w lasach. 4. W toku postępowania strony oraz ich przedstawiciele i pełnomocnicy mają obowiązek zawiadomić organ administracji państwowej o każdej zmianie swego adresu. W razie zaniedbania tego obowiązku doręczenie pisma pod dotychczasowym adresem ma skutek prawny na podstawie art. 41 § 1 oraz § 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. z 2013r. poz.267 ze zm.). _____________________ * niepotrzebne skreślić Sprawę prowadzi: Wydział Spraw społecznych i Komunalnych (024) 275 86 48 3