………………………………………… /imię, nazwisko, nazwa firmy
Transkrypt
………………………………………… /imię, nazwisko, nazwa firmy
Załącznik F.RGL - 01.2 Drelów, dn. ……………………… ………………………………………… /imię, nazwisko, nazwa firmy/ …………………………………………. …………………………………………. /adres zamieszkania, kod pocztowy/ ………………………………………… /nr telefonu Zgoda właściciela/współwłaściciela* nieruchomości na usunięcie drzew lub krzewów* Jako właściciel/współwłaściciel* działki rolnej wyrażam zgodę na usunięcie drzew/krzewów* przez Panią/a …………………………………………….. z zadrzewień oznaczonej nr …………..……… nie będących działkami leśnymi położonych w obrębie wsi …………………………….……. Gatunek drzewa 1) ……………………… 2) ……………………… 3) ……………………… 4) ……………………… 5) ……………………… - ilość ……… ……… ……... ……... ……… Ilość sztuk razem: …………… *- niepotrzebne skreślić ……………………………………………………… /czytelny podpis/ ____________________________________________________________________ Formularz F.RGL-01.2, z dnia 05.05.2010 r., wersja 1 Zgoda właściciela/współwłaściciela nieruchomości na usunięcie drzew lub krzewów Strona 1/1