Wydruk deklaracji

Deklaracja zgody na przystąpienie do umowy grupowego - ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków
(NNW) GOTHAER
Nazwa Ubezpieczającego
STOWARZYSZENIE WSPIERANIA ROZWOJU NAUKI
Ubezpieczony
Dane Ubezpieczonego
Nazwisko i Imię
PESEL
Adres do korespondencji
ulica i nr domu / nr mieszkania
Kod pocztowy / Miejscowość
Wykonywany zawód
Telefon
Osoba Uposażona Imię i Nazwisko
Data urodzenia
Adres zamieszkania
Zakres ubezpieczenia zgodny z OWU NNW OPTIMA o nr 23/10 z dnia 4 marca 2010 r. oraz
zmienione Uchwałą PTU S.A. nr 86/12 z dnia 20 lipca 2012 r. w sprawie wprowadzenia zmian
firmy Spólki w treści OWU
Zakres
Terytorialny
Śmierć Ubezpieczonego w NNW / Zawał serca / Udar mózgu
Świat
Trwały uszczerbek wskutek NW / zawału / udaru - za każdy 1% uszczerbku
Świat
Koszty leczenia urazów powstałych wskutek NNW / Zawału serca / Udaru mózgu
Świat
Pobyt w szpitalu wskutek NW / Zawału / Wylewu - za każdy dzień od 1 dnia; max 60 dni
Świat
Dzienny zasiłek za czasową niezdolność do pracy po NW / Zawale / Udarze od 14 dnia, max. 60 dni
Świat
Jednorazowe zadośćuczynienie za ból
Świat
Całkowita Trwała niezdolność do pracy we własnym zawodzie
Świat
Poważne zachorowanie lub operacja chirurgiczna (karencja 1 miesiąc)
Świat
% świadczenia
Wysokość Świadczenia
150 000 zł
1 500 zł
20 000 zł
150 zł/ 9000 zł
120 zł/ 7200 zł
300 zł
50 000 zł
4 500 zł
30 000 zł
30 000 zł
Naprawa lub zakup przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych w NNW
Polska
Koszty przekwalifikowania Ubezpieczonego po nabytej niesprawności z NNW / Zawału / Wylewu
Świat
Zadośćuczynienie za doznaną krzywdę (gdy uszczerbek przekroczy 50%)
Świat
5% przyznanego świadczenia
Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej w życiu prywatnym (poza USA i Kanadą)
Świat
100 000 zł
Asysta Prawna TAP - telefoniczne i mailowe konsultacje prawne w zakresie życia prywatnego
Świat
Składka miesięczna, w tym ubezpieczeniowa 121 zł + 12 zł składka członkowska SWRN + 6 zł TAP
TAK
139 zł
ochrona obejmuje amatorskie uprawienie sportów zimowych
UWAGA! W przypadku rezygnacji z ubezpieczenia - brak możliwości ponownego przystąpienia
Oświadczenia
Oświadczam, że przed wyrażeniem zgody na przystąpienie do ubezpieczenia zostały mi dostarczone przez Stowarzyszenie WRN właściwe warunki
ubezpieczenia na trwałym nośniku, za jaki uważa się plik pdf, płytę CD lub format drukowany.
..........................................................
data
.................................................................
własnoręczny czytelny podpis
1. Oświadczam iż zapoznałem/am się z treścią OWU NNW OPTIMA o nr 23/10 z dnia 4 marca 2010 roku oraz zmienione Uchwałą PTU S.A. nr 86/12 z
dnia 20 lipca 2012 r. w sprawie wprowadzenia zmiany firmy Spółki w treści OWU.
2. Przystępując do wybranego wariantu NNW oświadczam, że nie uprawiam dyscyplin sportowych polegających na uczestniczeniu w treningach,
zawodach, imprezach sportowych, obozach kondycyjnych i szkoleniowych. Potwierdzam również, że nie jestem członkiem żadnego klubu, związku, ani
żadnej organizacji sportowej oraz nie uprawiam sportu zawodowo. Jestem w pełni świadomy, że Towarzystwo nie odpowiada za zdarzenia będące
skutkiem wyczynowego, ekstremalnego lub zawodowego uprawiania sportu.
3. Oświadczam, że jestem zainteresowany/a przystąpieniem od dnia ............./.............../.................r. do ubezpieczenia NNW proponowanego
przez GOTHAER TU SA. Niniejszym zobowiązuję się wpłacać składkę łączną z góry (do 15 dnia każdego miesiąca) na konto bankowe
Stowarzyszenia Wspierania Rozwoju Nauki, ul. Giełdowa 4A lok. 82, 01-211 Warszawa - 27 1160 2202 0000 0000 7958 8721 .
4. Jestem świadomy/a, że brak wpłaty w wymaganym terminie powoduje wygaśnięcie ochrony.
5. Jednocześnie upoważniam Stowarzyszenie WRN do przekazywania składki do Gothaer w terminach określonych w polisie.
Przyjmuję również do wiadomości, że w rocznicę ubezpieczenia wysokości świadczeń oraz składki mogą ulec zmianie. O ewentualnej zmianie warunków dany
ubezpieczony będzie odpowiednio wcześniej poinformowany przez Stowarzyszenie WRN.
6. Zwalniam lekarzy sprawujących nade mną opiekę medyczną z obowiązku zachowania tajemnicy lekarskiej w zakresie niezbędnym do prawidłowej likwidacji
szkody i wyrażam zgodę na udostępnienie Gothaer TU S.A. dokumentacji z mojego leczenia.
7. Wyrażam zgodę na przekazywanie przez Towarzystwo Ubezpieczeniowe do SWRN informacji na temat zgłoszonych i wypłaconych świadczeń z tytułu mojego
ubezpieczenia.
8. Tym samym, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.nr
101/2002 poz.926 z późniejszymi zmianami) przez Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki i podmioty współpracujące; w szczególności Nestor Sp.z o.o.
Nestor Serwis i GOTHAER Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., Multi Profit Sp.z o.o. , Coris Lex Sp. z o.o.
..............................................
data
Niniejsza ulotka nie stanowi podstawy do określania zobowiązań z tytułu umowy ubezpieczenia
.................................................................
własnoręczny czytelny podpis
DEKLARACJA CZŁONKOWSKA
STOWARZYSZENIA WSPIERANIA ROZWOJU NAUKI
Zarejestrowanego pod numerem KRS: 0000253968 w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy,
XIII Wydział Gospodarczy KRS
Nazwisko:
Imię:
Wykształcenie:
PESEL:
Zawód wykonywany:
Adres korespondencyjny:
Nr tel. komórkowego:
Nr tel. stacjonarnego:
Adres e-mail:
Osoba rekomendująca /
polecająca nowego członka:
OŚWIADCZENIE
Wnioskuję o przyjęcie mnie w poczet członków wspierających Stowarzyszenia.
Oświadczam, że zapoznałem(łam) się z treścią statutu, oraz zobowiązuję się do przestrzegania jego postanowień,
w szczególności opłacania składki członkowskiej określonej w deklaracjach celu. Jednocześnie wyrażam zgodę na
wysyłanie przez stowarzyszenie wszelkich powiadomień drogą elektroniczną, a odnośnie informacji o Walnym
Zgromadzeniu poprzez zamieszczenie na stronie internetowej.
Na podstawie art.23 us.1 pkt 1 ustawy z dnia 29 grudnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U z dnia 29 październik 1997r. nr 133,
poz.883) z późniejszymi zmianami wyrażam zgodę na używanie przez Stowarzyszenie oraz podmioty z nim współpracujące moich
danych osobowych, zawartych w niniejszej deklaracji, jak również na przesyłanie ofert handlowych przez Stowarzyszenie.
..............................................
data
......................................................................
własnoręczny czytelny podpis
NABYCIE CZŁONKOSTWA (wypełniają władze Stowarzyszenia)
Z dniem ............ - ...... - ...... (rok - miesiąc - dzień) na podstawie niniejszej deklaracji przyjmuję Pana / Panią:
........................................................, numer PESEL: .........................................................
w poczet członków wspierających Stowarzyszenia.
Zarząd Stowarzyszenia