Wydruk deklaracji

Deklaracja zgody na przystąpienie do umowy
grupowego ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych
wypadków (NNW) GOTHAER dla sportowców
zawodowych
Nazwa Ubezpieczającego
STOWARZYSZENIE WSPIERANIA ROZWOJU NAUKI
Ubezpieczony
Dane Ubezpieczonego
Nazwisko
Imię
Adres do korespondencji
ulica
nr domu / nr mieszkania
Kod pocztowy / Miejscowość
Telefon
PESEL
Dyscyplina zawodowo uprawianego sportu
Osoba Uposażona Imię i Nazwisko
Data urodzenia
Adres zamieszkania
Zakres ubezpieczenia zgodny OWU NNW OPTIMA o nr 23/10 z dnia 4 marca 2010 roku oraz zmienione Uchwałą PTU
S.A. nr 86/12 z dnia 20 lipca 2012 r. w sprawie wprowadzenia zmiany firmy Spółki w treści OWU
Zakres
Terytorialny
% świadczenia
Wysokość Świadczenia
Śmierć Ubezpieczonego w NNW / Zawał serca / Udar mózgu
Świat
Trwały uszczerbek wskutek NW / Zawału / Udaru - za każdy 1% uszczerbku
Świat
Koszty leczenia urazów powstałych wskutek NNW / Zawału serca / Udaru mózgu
Świat
Pobyt w szpitalu wskutek NW / Zawału / Wylewu - za każdy dzień od 1 dnia
Świat
Dzienny zasiłek za czasową niezdolność do pracy po NW / Zawale / Udarze od 14 do 60 dni
Świat
Jednorazowe zadośćuczynienie za ból
Świat
Całkowita Trwała niezdolność do pracy we własnym zawodzie
Świat
Poważne zachorowanie lub operacja chirurgiczna (karencja 1 miesiąc)
Świat
Naprawa lub zakup przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych w NNW
Polska
Koszty przekwalifikowania Ubezpieczonego po nabytej niesprawności z NNW / Zawału / Wylewu
Świat
100 000 zł
1 000 zł
15 000 zł
100 zł
80 zł
300 zł
50 000 zł
3 000 zł
20 000 zł
20 000 zł
Zadośćuczynienie za doznaną krzywdę (gdy uszczerbek przekroczy 50%)
Świat
5% przyznanego świadczenia
Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej w życiu prywatnym i w sporcie (poza USA i Kanadą)
Świat
50 000 zł
Asysta Prawna TAP - telefoniczne i mailowe konsultacje prawne w zakresie życia prywatnego
Świat
TAK
204 zł
Składka miesięczna, w tym ubezpieczeniowa 180 zł + 18 zł składka członkowska SWRN + 6 zł TAP
Ochrona obejmuje wyczynowe / zawodowe uprawienie sportów, sporty wysokiego ryzyka a także amatorskie uprawianie sportów zimowych z wyłączeniem: wspinaczka
skalna, lodowa, taternictwo, alpinizm, himalaizm, speleologia, buldering, canyoning, trekking powyżej 2500m, sporty i sztuki walki, sporty obronne, nurkowanie poniżej 15m,
freedriving, kajakarstwo górskie, rafting, hydrospeed, wakeboarding, szybownictwo, pilotowanie samolotów lub śmigłowców, motolotniarstwo, lotniarstwo, paralotniarstwo,
skoki ze spadochronem, jazdę na motorach, quadach i rowerach po specjalnie przygotowanych trasach (muldy i przeszkody), bangee, zorbing, skoki narciarskie, oraz
zamierzoną jazdę poza wyznaczonymi trasami, w tym jazdę wyczynową, udział w rajdach i wyścigach pojazdów motorowodnych, lądowych lub powietrznych, wyprawy do miejsc
charakteryzujących się ekstremalnymi warunkami klimatycznymi lub przyrodniczymi.
UWAGA! W przypadku rezygnacji z ubezpieczenia - brak możliwości ponownego przystąpienia
Oświadczenie
Oświadczam, że przed wyrażeniem zgody na przystąpienie do ubezpieczenia zostały mi dostarczone przez Stowarzyszenie WRN właściwe warunki
ubezpieczenia na trwałym nośniku, za jaki uważa się plik pdf, płytę CD lub format drukowany.
.................................................
data
.................................................................
własnoręczny czytelny podpis
Oświadczam iż zapoznałem/am się z treścią OWU NNW OPTIMA o nr 23/10 z dnia 4 marca 2010 roku oraz zmienione Uchwałą PTU S.A. nr 86/12 z dnia 20 lipca
2012 r. w sprawie wprowadzenia zmiany firmy Spółki w treści OWU.
Oświadczam, że jestem zainteresowany/a przystąpieniem od dnia ............/.............../.................. r. do ubezpieczenia NNW proponowanego przez GOTHAER TU
SA. Niniejszym zobowiązuję się wpłacać składkę łączną z góry (do 15 dnia każego miesiąca) na konto bankowe Stowarzyszenia Wspierania Rozwoju Nauki, ul.
Giełdowa 4A lok. 82, 01-211 Warszawa - 27 1160 2202 0000 0000 7958 8721.
Jestem świadomy/a, że brak wpłaty w wymaganym terminie powoduje wygaśnięcie ochrony.
Jednocześnie upoważniam Stowarzyszenie WRN do przekazywania składki do Gothaer w terminach określonych w polisie.
Przyjmuję również do wiadomości, że w rocznicę ubezpieczenia wysokości świadczeń oraz składki mogą ulec zmianie. O ewentualnej zmianie warunków dany
ubezpieczony będzie odpowiednio wcześniej poinformowany przez Stowarzyszenie WRN.
Zwalniam lekarzy sprawujących nade mną opiekę medyczną z obowiązku zachowania tajemnicy lekarskiej w zakresie niezbędnym do prawidłowej likwidacji
szkody i wyrażam zgodę na udostępnienie Gothaer TU S.A. dokumentacji z mojego leczenia.
Wyrażam zgodę na przekazywanie przez Towarzystwo Ubezpieczeniowe do SWRN informacji na temat zgłoszonych i wypłaconych świadczeń z tytułu mojego
ubezpieczenia.
Tym samym, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.nr
101/2002 poz.926 z późniejszymi zmianami) przez Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki i podmioty współpracujące; w szczególności Nestor Sp.z o.o.
Nestor Serwis i GOTHAER Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., Multi Profit Sp.z o.o. , Coris Lex Sp. z o.o.
.................................................
data
Niniejsza ulotka nie stanowi podstawy do określania zobowiązań z tytułu umowy ubezpieczenia
.................................................................
własnoręczny czytelny podpis
DEKLARACJA CZŁONKOWSKA
STOWARZYSZENIA WSPIERANIA ROZWOJU NAUKI
Zarejestrowanego pod numerem KRS: 0000253968 w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy,
XIII Wydział Gospodarczy KRS
Nazwisko:
Imię:
Wykształcenie:
PESEL:
Zawód wykonywany:
Adres korespondencyjny:
Nr tel. komórkowego:
Nr tel. stacjonarnego:
Adres e-mail:
Osoba rekomendująca /
polecająca nowego członka:
OŚWIADCZENIE
Wnioskuję o przyjęcie mnie w poczet członków wspierających Stowarzyszenia.
Oświadczam, że zapoznałem(łam) się z treścią statutu, oraz zobowiązuję się do przestrzegania jego postanowień,
w szczególności opłacania składki członkowskiej określonej w deklaracjach celu. Jednocześnie wyrażam zgodę na
wysyłanie przez stowarzyszenie wszelkich powiadomień drogą elektroniczną, a odnośnie informacji o Walnym
Zgromadzeniu poprzez zamieszczenie na stronie internetowej.
Na podstawie art.23 us.1 pkt 1 ustawy z dnia 29 grudnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U z dnia 29 październik 1997r. nr 133,
poz.883) z późniejszymi zmianami wyrażam zgodę na używanie przez Stowarzyszenie oraz podmioty z nim współpracujące moich
danych osobowych, zawartych w niniejszej deklaracji, jak również na przesyłanie ofert handlowych przez Stowarzyszenie.
..............................................
......................................................................
data
własnoręczny czytelny podpis
NABYCIE CZŁONKOSTWA (wypełniają władze Stowarzyszenia)
Z dniem ............ - ...... - ...... (rok - miesiąc - dzień) na podstawie niniejszej deklaracji przyjmuję Pana / Panią:
........................................................, numer PESEL: .........................................................
w poczet członków wspierających Stowarzyszenia.
Zarząd Stowarzyszenia