instrukcja funkcjonowania karty elektronicznej oskar w

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY KORZYSTANIA Z USŁUGI BANKOWOŚCI
ELEKTRONICZNEJ DO OSKARKONTA PRZY ZASTOSOWANIU ELEKTRONICZNEJ KARTY
OSKAR PLUS
I. Dane personalne
Imię/ Imiona
Nazwisko
Adres stałego zamieszkania
ulica, numer domu i lokalu
kod pocztowy, miejscowość
Telefon
Adres do korespondencji:
ulica, numer domu i lokalu
kod pocztowy, miejscowość
Numer rachunku OSKARKONTO:
8 3 5 5
0 0
0
Telefon
9
Nazwisko posiadacza/współposiadacza* OSKARKONTA w przypadku, gdy wnioskodawcą jest pełnomocnik
II. Deklaracja
Proszę o wydanie karty z limitowaną kwotą w wysokości ................... , .............. PLN*/ bez limitowania kwoty
przenoszonej z OSKARKONTA na Konto Karty.*
Jednocześnie oświadczam, że:
- zapoznałem/am się z „Regulaminem korzystania z usługi bankowości elektronicznej do OSKARKONTA przy
zastosowaniu karty OSKAR Plus w GBS w Barlinku” i zobowiązuję się do jego przestrzegania,
- wszystkie podane dane we wniosku są prawdziwe.
miejscowość, data
podpis Wnioskodawcy
Wyrażam zgodę na wydanie karty dla współposiadacza - pełnomocnika*, tj. Pana (i)
imiona, nazwisko
PESEL, seria i numer dowodu tożsamości
miejscowość, data
* niepotrzebne skreślić
podpis Wnioskodawcy
III. Adnotacje Banku
Oddział GBS w Barlinku
Data przyjęcia wniosku
Informacje dotyczące klienta
miejscowość, data
podpis i stempel pracownika
Podjęto decyzję o wydaniu/odmowie wydania* karty, dnia _____/_____/__________
Numer karty
Wysokość limitu __________,_____ PLN
miejscowość, data
podpis i stempel upoważnionego pracownika
Potwierdzam odbiór karty o numerze j.w.
miejscowość, data
Tożsamość
odbierającego
kartę
.............................................. . *
Znany osobiście*.
podpis Wnioskodawcy
sprawdzono.
Seria
i
numer
dokumentu
tożsamości
podpis pracownika wydającego kartę
Wymiana karty na numer
Powód wymiany
data i podpis odbiorcy karty
podpis pracownika wydającego kartę
Zwrot karty numer
Z powodu
data i podpis pracownika
Uwagi:
* niepotrzebne skreślić
2