wniosek o przyznanie stypendium sportowego na 2012 rok

Imielin, dnia………………….
…………………………………..
Wnioskodawca
……………………………………
adres wnioskodawcy
………………………………..
telefon
WNIOSEK
O PRZYZNANIE STYPENDIUM SPORTOWEGO NA 2012 ROK
/na podstawie Uchwały Nr V/21/2011 Rady Miasta Imielin z dnia 28 lutego 2011 roku
w sprawie zasad i trybu przyznawania i cofania stypendiów sportowych miasta
Imielin/.
I DANE KANDYDATA DO STYPENDIUM
imię , nazwisko, …………………………………………..
adres zamieszkania ……………………………………….
PESEL: …………………………………………………..
telefon kontaktowy ……………………………………….
Uzupełnienie wniosku w przypadku niepełnoletnich uczniów
…………………………………………………………………………………………………...
(Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego)
dowód osobisty: numer …………………..… wydany przez ………………………………..…
PESEL …………………….….
adres zamieszkania…………………………………...………………………………………….
telefon …………………………………………………………………………………………...
………………………..
Podpis rodzica/opiekuna prawnego
II UZASADNIENIE WNIOSKU O STYPENDIUM SPORTOWE
* uprawiana dyscyplina sportu przez kandydata do stypendium:………………………………
…………………………………………………………………………………………………...
* klub sportowy, lub stowarzyszenie kultury fizycznej, którego kandydat jest
zawodnikiem /pełna nazwa, adres , telefon/: …………………….........…………………..........
…………………………...............................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
* licencja Polskiego Związku Sportowego:……………………………………………………..
* klasa sportowa dyscypliny sportu, którą uprawia: .…………………………………………...
1
* Informacja o powołaniu do ogólnopolskiej kadry w uprawianej dyscyplinie sportu:
……………………………………………………….………………………………………..
* Informacja o zakwalifikowaniu do udziału w mistrzostwach świata lub Europy, lub
w Igrzyskach olimpijskich : ………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………...
* nazwa, adres, telefon szkoły/uczelni kandydata do stypendium:……………………………..
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
III OSIĄGNIĘCIA SPORTOWE KANDYDATA DO STYPENDIUM W 2011 ROKU
l.p.
Nazwa mistrzostw *)
Miejsce i data
odbycia się
mistrzostw
dyscyplina
miejsce
Kategoria /młodzik, junior młodszy, junior, senior/:
*) wpisać odpowiednio : Młodzieżowe Mistrzostwa Polski, Mistrzostwa Polski Juniorów,
Ogólnopolska Olimpiada Młodzieży (Mistrzostwa Polski Juniorów Młodszych),
Wojewódzkie lub Międzywojewódzkie Mistrzostwa Młodzików.
Informacje dodatkowe :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..………………………..
……….………….
Podpis osoby składającej wniosek
Do składanego wniosku należy dołączyć:
1. oświadczenie klubu sportowego o przynależności zawodnika ubiegającego się
o stypendium
2. dokumenty potwierdzające osiągnięcie wysokiego wyniku sportowego tj. miejsca
medalowego przez odpowiedni polski związek sportowy,
2
3. zaświadczenie o posiadanej klasie sportowej wydane przez właściwy dla danej
dyscypliny sportu polski, lub okręgowy związek sportowy,
4. dokumenty potwierdzające posiadanie przez zawodnika licencji,
5. informację o przebiegu dotychczasowej działalności sportowej kandydata do
stypendium, plany startów i przygotowań wskazujących na możliwość osiągania
w przyszłości wysokich wyników we współzawodnictwie krajowym lub
międzynarodowym. (Informacje mają zostać potwierdzone we właściwym związku
sportowym).
6. zaświadczenie ze szkoły o kontynuowaniu nauki,.
Imielin, dnia ………………………...
………………….
Podpis wnioskodawcy
Oświadczenie:
1. Kandydat do stypendium sportowego nie otrzymuje wynagrodzenia za uprawianie
sportu na podstawie umowy o pracę , lub innej umowy cywilno-prawnej.
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku w celach
związanych z przyznaniem stypendium sportowego miasta Imielin.
………………………..
podpis kandydata lub opiekuna prawnego
Imielin, dnia ………………………...
Wnioski o przyznanie stypendium sportowego na 2012 rok należy składać w sekretariacie
Urzędu Miasta Imielin (pokój 23) w Imielinie ul.Imielińska 81 w terminie do dnia
30 listopada 2011 roku, uwzględniając wyniki sportowe uzyskane przez zawodnika
w 2011 roku.
3