formularz ofertowy

Załącznik Nr 4 do SIWZ
Gosp. 271/14/14
Nazwa zamówienia: Kompleksowe ubezpieczenie majątku oraz innych ryzyk Gminy Gubin.
Zamawiający:
Nazwa zamawiającego Gmina Gubin reprezentowana przez Wójta Zbigniewa Barskiego
Regon / NIP
970770250 / 926-00-08-977
Ulica
Obrońców Pokoju 20
Kod Miejscowość
66-620 Gubin
FORMULARZ OFERTOWY
Dane dotyczące wykonawcy:
Nazwa....................................................................................................................
Siedziba.................................................................................................................
Nr telefonu/faks......................................................................................................
nr NIP......................................................................................................................
nr REGON...............................................................................................................
Osoba upoważniona do reprezentowania: ………………………………………..
Pełnomocnik w przypadku składania oferty wspólnej: …………………………..
Dane dotyczące zamawiającego:
Gmina Gubin reprezentowana przez Wójta Zbigniewa Barskiego
66-620 Gubin; ul. Obrońców Pokoju 20;Polska
1. Oświadczam, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia oraz
uzyskaliśmy informacje i wyjaśnienia konieczne do przygotowania oferty.
2. Oświadczam, że jesteśmy związani niniejszą ofertą na czas wskazany w specyfikacji oraz
zobowiązujemy się zawrzeć umowy ubezpieczenia na warunkach przedstawionych w ofercie
w terminie i miejscu wyznaczonym przez zamawiającego.
RAZEM WARTOŚĆ SKŁADKI UBEZPIECZENIOWEJ ZA WSZYSTKIE RYZYKA
ZAWARTE W OFERCIE WYNOSI : ………………………………………………..PLN
Należy podać wysokość składek wyliczonych za okres jednego roku ochrony ubezpieczeniowej
I. Odpowiedzialność cywilna
W kolumnie opisanej „Składka” należy wpisać wysokość składki za przedmiotowe ryzyko.
lp
1
2
3
4
5
6
Przedmiot i zakres ubezpieczenia
Odpowiedzialność cywilna deliktowa
Odpowiedzialność cywilna pracodawcy
Odpowiedzialność cywilna z tytułu organizacji imprez masowych
Odpowiedzialność cywilna za szkody wyrządzone uczniom/wychowankom
Odpowiedzialność cywilna zarządcy dróg publicznych
Odpowiedzialność cywilna za czyste straty finansowe poszkodowanego
Razem składka za ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej wynosi :
Składka
W poniższej tabeli należy określić zgodę lub jej brak na wnioskowane warunki szczególne
W przypadku akceptacji udzielenia ochrony w zakresie wynikającym z treści klauzuli należy
wpisać TAK, w przypadku braku akceptacji należy wpisać NIE
W przypadku braku w ofercie udziału własnego lub franszyzy należy wpisać BRAK
W przypadku wprowadzenia do warunków ochrony udziału własnego lub franszyzy należy
wpisać ich wartość wyrażoną :
 Procentowo dla udziału własnego
 Kwotowo dla franszyz
UWAGA ! tylko udział własny w zakresie odpowiedzialności cywilnej określamy procentowo.
Franszyzy w odpowiedzialności cywilnej oraz udział własny i franszyzy we wszystkich
pozostałych ryzykach określamy kwotowo.
1.
Odpowiedzialność cywilna deliktowa:
Możliwa ilość
TAK / NIE
Klauzula / udział własny / franszyza
punktów
lub wartość
klauzula reprezentantów
5
klauzula automatycznego odtworzenia sumy ubezpieczenia
3
udział własny………………………....nie większy niż 10%
2
%
franszyza redukcyjna…………………nie większa niż 500,1
franszyza integralna………………..…nie większa niż 500,1
2.
Odpowiedzialność cywilna pracodawcy:
Możliwa ilość
TAK / NIE
Klauzula / udział własny / franszyza
punktów
lub wartość
klauzula reprezentantów
2
klauzula automatycznego odtworzenia sumy ubezpieczenia
2
udział własny………………………....nie większy niż 10%
1
%
franszyza redukcyjna…………………nie większa niż 500,1
franszyza integralna………………..…nie większa niż 500,1
3.
Odpowiedzialność cywilna z tytułu org. imprez masowych: Możliwa ilość
TAK / NIE
Klauzula / udział własny / franszyza
punktów
lub wartość
klauzula reprezentantów
2
klauzula automatycznego odtworzenia sumy ubezpieczenia
2
udział własny………………………....nie większy niż 10%
1
%
franszyza redukcyjna…………………nie większa niż 500,1
franszyza integralna………………..…nie większa niż 500,1
4.
Odpowiedzialność cywilna za szkody wyrządzone
uczniom/wychowankom
Klauzula / udział własny / franszyza
klauzula reprezentantów
klauzula automatycznego odtworzenia sumy ubezpieczenia
udział własny………………………....nie większy niż 10%
franszyza redukcyjna…………………nie większa niż 500,franszyza integralna………………..…nie większa niż 500,5.
Odpowiedzialność cywilna zarządcy dróg publicznych:
Klauzula / udział własny / franszyza
klauzula reprezentantów
klauzula automatycznego odtworzenia sumy ubezpieczenia
udział własny………………………....nie większy niż 10%
franszyza redukcyjna…………………nie większa niż 100,franszyza integralna………………..…nie większa niż 200,6.
Odpowiedzialność cywilna za czyste straty finansowe
poszkodowanego Klauzula / udział własny / franszyza
klauzula reprezentantów
klauzula automatycznego odtworzenia sumy ubezpieczenia
udział własny………………………....nie większy niż 10%
franszyza redukcyjna…………………nie większa niż 500,franszyza integralna………………..…nie większa niż 500,-
Możliwa ilość
punktów
TAK / NIE
lub wartość
2
2
1
1
1
%
Możliwa ilość
punktów
5
5
5
2
2
TAK / NIE
lub wartość
Możliwa ilość
punktów
2
2
1
1
1
TAK / NIE
lub wartość
%
%
II. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych
Przedmiot Ubezpieczenia
Budynki
Budowle (boisko „ORLIK” w Chlebowie)
Urządzenia (stacje uzdatniania wody, hydrofornie)
Mienie ruchome, wyposażenie (bez elektroniki)
Gotówka oraz inne wartości pieniężne w kasie Starostwa
Dewastacja
Razem wysokość składki za ubezpieczenia od zdarzeń losowych
Składka
W poniższej tabeli należy określić zgodę lub jej brak na wnioskowane warunki szczególne
w zakresie zdarzeń losowych, analogicznie jak w punkcie I tj :
UWAGA ! Franszyzy określamy kwotowo.
Klauzula / udział własny / franszyza
Możliwa ilość TAK / NIE
punktów
lub wartość
klauzula wyłączenia proporcji
1
klauzula zabezpieczeń p-poż i p-kradzież
2
klauzula uderzenia pojazdu własnego
1
klauzula nieodbudowywania majątku
1
klauzula 48 godzin
1
udział własny --------------------------------------------- BRAK ZGODY NA ZASTOSOWANIE
franszyza redukcyjna dla powodzi nie większa niż.....1.000,3
franszyza redukcyjna dla innych niż powódź zdarzeń
losowych nie większa niż...............................................500,franszyza integralna dla powodzi nie większa niż …..1.000,franszyza integralna dla innych niż powódź zdarzeń
losowych nie większa niż...............................................500,sublimit Sumy Ubezpieczenia dla ryzyka POWODZI
nie mniejszy niż …………………………………500.000,sublimit SU dla uderzenia pojazdu własnego
nie mniejszy niż …………………………………100.000,sublimit SU dla zalania z rozszczelnionego dachu, wód gruntowych
nie mniejszy niż ……………………………..……20.000,sublimit SU dla kosztów wynagrodzenia rzeczoznawców
nie mniejszy niż …………………………………..20.000,-
2
2
1
5
1
1
1
III. Ubezpieczenie mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku
Przedmiot i zakres ubezpieczenia
Mienie ruchome od kradzieży z włamaniem i rabunku
wandalizm
Składka
Gotówka w kasie
Gotówka w transporcie
Razem wysokość składki za ubezpieczenie od kradzieży …
W poniższej tabeli należy określić zgodę lub jej brak na wnioskowane warunki szczególne w
zakresie kradzieży z włamaniem i rabunku oraz dewastacji, analogicznie jak w punkcie I.
UWAGA ! Franszyzy określamy kwotowo.
Klauzula / udział własny / franszyza
Możliwa ilość
TAK / NIE
punktów
lub wartość
klauzula automatycznego odtworzenia SU
1
klauzula zabezpieczeń p-poż i p-kradzież
2
udział własny ----------------------------------------- BRAK ZGODY NA ZASTOSOWANIE
franszyza redukcyjna……nie większa niż 500,1
franszyza integralna….…nie większa niż 500,1
IV. Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk, oraz kosztu
odtworzenia danych
Przedmiot i zakres ubezpieczenia
Sprzęt stacjonarny od wszystkich ryzyk
Sprzęt przenośny
Koszt odtworzenia danych
Razem wartość składki
Składka
W poniższej tabeli należy określić zgodę lub jej brak na wnioskowane warunki szczególne w
zakresie ubezpieczenia sprzętu elektronicznego oraz kosztu odtworzenia danych, analogicznie
jak w punkcie I.
UWAGA ! Franszyzy określamy kwotowo.
Klauzula / udział własny / franszyza
Możliwa ilość
TAK / NIE
punktów
lub wartość
klauzula wyłączenia proporcji
1
klauzula zabezpieczeń p-poż. i p-kradzież
2
klauzula składowania
2
klauzula nieodbudowywania majątku
1
klauzula 48 godzin
1
udział własny ---------------------------------------- BRAK ZGODY NA ZASTOSOWANIE
franszyza redukcyjna...…nie większa niż 500,2
franszyza integralna….…nie większa niż 500,1
V. Ubezpieczenie szyb i innych przedmiotów szklanych od stłuczenia
Przedmiot i zakres ubezpieczenia
Ubezpieczenie szyb i innych przedmiotów szklanych od stłuczenia
Składka
W tabeli powyżej należy podać składkę roczną za ubezpieczenie szyb … we wszystkich
lokalizacjach w systemie pierwszego ryzyka.
W poniższej tabeli należy określić zgodę lub jej brak na wnioskowane warunki szczególne
w zakresie ubezpieczenia szyb i innych przedmiotów szklanych od stłuczenia, analogicznie jak
w punkcie I.
UWAGA ! Franszyzy określamy kwotowo.
Klauzula / udział własny / franszyza
Możliwa ilość
TAK / NIE
punktów
lub wartość
klauzula arbitrażowa
1
klauzula automatycznego odtworzenia SU
1
udział własny ----------------------------------------- BRAK ZGODY NA ZASTOSOWANIE
franszyza redukcyjna
1
franszyza integralna
1
VI. Ubezpieczenie Następstw Nieszczęśliwych Wypadków
Przedmiot i zakres ubezpieczenia
Składka
ubezpieczenie jednej osoby w zakresie NNW
ubezpieczenie łącznie 60 osób w zakresie NNW
udział własny-------------------------------------- BRAK ZGODY NA ZASTOSOWANIE
franszyza redukcyjna----------------------------- BRAK ZGODY NA ZASTOSOWANIE
franszyza integralna ------------------------------ BRAK ZGODY NA ZASTOSOWANIE
VII. Ubezpieczenia komunikacyjne
W tabeli poniżej prosimy wpisać łączną składkę za wszystkie pojazdy w danym ryzyku
Zakres ubezpieczenia
Składka łącznie
Odpowiedzialność cywilna posiadacza pojazdów
Następstwa Nieszczęśliwych Wypadków
Assistance
Łączna składka za wszystkie ryzyka komunikacyjne =
BRAK ZGODY NA ZASTOSOWANIE UDZIAŁÓW WŁASNYCH ORAZ FRANSZYZ.
W tabeli poniżej prosimy wpisać składki roczne wyliczone dla poszczególnych pojazdów
lp
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
Nr Rej
FKR90LV
FKRT880
FKR90PA
FKR02AV
ZEN6030
FKR04CG
FKR098AG
FKR90PF
ZGB590D
ZGB643K
FKR559AE
FKR51XG
FKR87XA
ZEJ0092
ZGX185U
BRAK
BRAK
FKRW122
FKRW823
FKRW824
ZGR515C
FKRW800
ZGR516C
BRAK
FKR10YW
ZEG4705
marka
Autosan
VW
VW
VW
FSC Lublin
VW
VW
Star
Star
Star
Ford
Ursus
Belarus
Belarus
Ursus
New Holand
BAUKEMA
SAM
POMOT
POMOT
ZNMR
Trebbiner
ZNMR
PRON
TEMA
przyczepa
model
rodzaj
H10.10.02
autobus
Transporter
osobowy
Transporter
osobowy
Transporter
osobowy
ŻUK A 18B
osobowy
Transporter
ciężarowy
Crafter
ciężarowy
266
specjalny pożarniczy
244
specjalny pożarniczy
244
specjalny pożarniczy
Transit
specjalny pożarniczy
C360 3P
ciągnik rolniczy
952 4WD
ciągnik rolniczy
MTZ82
ciągnik rolniczy
C350
ciągnik rolniczy
B100BN08
wolnob_koparko/spych
BD
wolnobieżny
TL20/1
przyczepa ciężarowa
T544
przyczepa ciężarowa rol
T544
przyczepa ciężarowa rol
Goleniów
przyczepa specjalna
KT 20.40
przyczepa specjalna
Goleniów
przyczepa specjalna
P 130
przyczepa_posypywarka
23.60
przyczepa lekka
BD
przyczepa
ROCZNA SKŁADKA ZA RYZYKO =
OC
Integralną część naszej oferty stanowią niżej wymienione załączniki :
1.
.......................................................................................................................
2.
.......................................................................................................................
3.
.......................................................................................................................
4.
.......................................................................................................................
5.
.......................................................................................................................
6.
.......................................................................................................................
7.
.......................................................................................................................
8.
.......................................................................................................................
9.
.......................................................................................................................
10. ………………………………………………………………………………
Data : .............................................
………………………………….
Podpis oraz pieczęć oferenta
NNW
ASS
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND