Skierowanie do Pracowni RTG Skierowanie do Pracowni

Bytom, …………………………………
………………………………………………
Bytom, …………………………………
………………………………………………
Pieczątka jednostki kierującej
Pieczątka jednostki kierującej
LL
Skierowanie do Pracowni RTG
PA
AP
LL
Skierowanie do Pracowni RTG
Zdjęcie panoramiczne / cefalometryczne
St. Skroniowo - żuchwowe
Zdjęcie panoramiczne / cefalometryczne
St. Skroniowo - żuchwowe
1. ………………………………………………………………………………. K / M
Nazwisko i imię
PA
AP
płeć
2. ……………………………………………………………………………………………
Data urodzenia
1. ………………………………………………………………………………. K / M
Nazwisko i imię
płeć
2. ……………………………………………………………………………………………
Data urodzenia
3. ……………………………………………………………………………………………
PESEL
3. ……………………………………………………………………………………………
PESEL
4. ……………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania
4. ……………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania
5. ……………………………………………………………………………………………
Wstępne rozpoznanie kliniczne i cel badania
5. ……………………………………………………………………………………………
Wstępne rozpoznanie kliniczne i cel badania
………………………………
………………………………
Pieczątka i podpis lekarza
Pieczątka i podpis lekarza