ANKIETA PRZEDOPERACYJNA ( wypełnioną ankietę proszę

ANKIETA PRZEDOPERACYJNA
( wypełnioną ankietę proszę przekazać anestezjologowi)
Nazwisko.......................................
wiek................lat,
Imię.......................................
wzrost...............cm,
waga.............kg
Czy pali Pan/Pani papierosy?
Tak / Nie
Czy nosi Pan/Pani aparat słuchowy?
Tak / Nie
Czy nosi Pan /Pani soczewki?
Tak / Nie
Czy ma Pan/Pani protezę zębową?
Tak / Nie
Czy ma Pan/Pani chwiejące się zęby?
Tak / Nie
4 3 2 1 1 2 3 4
4 3 2 1 1 2 3 4
Czy był/a Pan/Pani już operowana ?
Tak / Nie
…............................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
Czy zdarzyło się coś szczególnego w trakcie przebytych operacji?
Tak / Nie
…............................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
Czy u członków Pana/Pani rodziny zdarzyły się podczas znieczulenia jakieś problemy?
Tak / Nie
….............…...........................................................................................................................................................
Czy jest Pani w ciąży? (Dotyczy kobiet w wieku rozrodczym)
Tak / Nie
CZY LECZY SIĘ PAN/PANI Z POWODU JEDNEJ Z WYMIENIONYCH PONIŻEJ CHORÓB :
Serca (np. zawał m. sercowego, choroba wieńcowa, wady serca, zapalenie mięśnia sercowego,
zaburzenia rytmu )?
Tak / Nie
................................................................................................................................................................................
Naczyń i układu krążenia (np. zbyt niskie lub wysokie ciśnienie tętnicze, żylaki, zakrzepy żył)?
Tak / Nie
…............................................................................................................................................................................
Płuc i dróg oddechowych ( np. astma, przewlekłe zapalenie oskrzeli, gruźlica, zapalenie oskrzeli lub
zapalenie płuc, rozedma)
Tak / Nie
................................................................................................................................................................................
Wątroby (np. wirusowe zapalenie wątroby, żółtaczka)?
Tak / Nie
…............................................................................................................................................................................
Nerek (np. zapalenie nerek, kamica nerkowa)?
Tak / Nie
…............................................................................................................................................................................
Przewodu pokarmowego (np. żołądka, jelit )?
Tak / Nie
…...........................................................................................................................................................................
Tarczycy (np. wole, nadczynność, niedoczynność)?
Tak / Nie
Przemiany materii (np. cukrzyca)?
Tak / Nie
Neurologicznych (np. niedowłady, padaczka)?
Tak / Nie
................................................................................................................................................................................
Psychicznych (np. depresja)?
Tak / Nie
................................................................................................................................................................................
Krzepnięcia krwi (skłonność do krwawień)
Tak / Nie
Układu kostnego (np. uszkodzeń kręgosłupa,stawów)?
Tak / Nie
…...........................................................................................................................................................................
Mięśni (np. osłabienie mięśni)?
Tak / Nie
Czy istnieją choroby mięśni u członków najbliższej rodziny?
Tak / Nie
Uczuleń (np. katar sienny, nadwrażliwość na pokarmy, leki,plastry)
Tak / Nie
................................................................................................................................................................................
Czy przyjmuje Pan/Pani leki :
Tak / Nie
Jakie?
…............................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
Inne choroby i problemy nie wymienione wcześniej. Proszę o bliższe informacje.
…............................................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
Wypadki komunikacyjne, urazy
…............................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
Data...........................
Podpis ...................................