docpobierz
download 
Reklamacja Transkrypt
pobierz
.................................................... (data) ....................................................... (nazwisko i imię) ....................................................... (adres) Oświadczenie o stanie majątkowym podatnika wnoszącego o : umorzenie zaległości podatkowej * rozłożenie na raty podatku * odroczenie terminu płatności * ( * niepotrzebne skreślić ) Oświadczam niniejszym, świadomy odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania, przewidzianej w art. 233 § 1 Kodeksu Karnego ( Kto, składając zeznanie mające za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 ) dane zawarte w powyższym oświadczeniu są pełne i zgodne z rzeczywistym stanem rzeczy. ........................................................... (własnoręczny podpis) I. Źródła i wielkość dochodów podatnika oraz wspólnie zamieszkujących członków rodziny (netto) za rok poprzedzający datę złożenia wniosku. (zakłady pracy, organ zatrudnienia, organ rentowy, działalność gospodarcza, zasiłki; chorobowy, wyrównawczy, macierzyński, opiekuńcze, świadczenia rehabilitacyjne, stypendia, dopłaty, nagrody i inne ) ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ .......................................................................................................... II. Źródła i wielkość innych, nie opodatkowanych przychodów (np. dodatki mieszkaniowe, świadczenia z pomocy społecznej, zasiłki rodzinne, pielęgnacyjne, wychowawcze, porodowe, stypendia naukowe za wyniki w nauce, socjalne i inne) ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................ .................................................................................................................................. III. Przychody z praw majątkowych (renta, darowizna, prawa autorskie) oraz z zamiany i sprzedaży rzeczy ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................... IV. Stan posiadania podatnika (własność nieruchomości gruntowych i budynków oraz rzeczy ruchomych znacznej wartości jak np. samochód itp.) ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ .................................................................................................................................... V. Inne znamiona świadczące o stanie majątkowym i zdolności płatniczej podatnika (warunki mieszkaniowe, rodzinne – skład rodziny oraz inne osoby na utrzymaniu a także spłata kredytów, zasądzone alimenty lub ciążący obowiązek alimentacyjny) ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................... VI. Ulgi podatkowe przyznane w ostatnich 2-uch latach poprzedzających dzień złożenia wniosku. ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ..................................................................................................................................... ......................................................... (podpis podatnika)
