Formularz zgłoszeniowy

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
do konkursu fotograficznego
„Perełki Środkowego Nadodrza”
organizowanego przez Starostwo Powiatowe w Słubicach
Imię i Nazwisko ………………………………………………………………………………
Data urodzenia ………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania/Adres do korespondencji
……………………………………………….
………………………………………………………………………………………………....
Telefon (i E-mail) …………………………………………………………………………….
Wykonane zdjęcia – opis/tytuł, data i miejsce wykonania (prosimy równieŜ o
zamieszczenie tego typu informacji w nazwie pliku zdjęcia np. zdjęcie nr 1 sarna w
zboŜu gmina Cybinka oraz w nazwie poszczególnych katalogów np. III Przyroda):
Zdjęcie nr 1. ………………………………………………………………………………….
Zdjęcie nr 2. ………………………………………………………………………………….
Zdjęcie nr 3. ………………………………………………………………………………….
Zdjęcie nr 4. ………………………………………………………………………………….
Zdjęcie nr 5. ………………………………………………………………………………….
Zdjęcie nr 6. ………………………………………………………………………………….
Zdjęcie nr ...
„Projekt współfinansowany jest ze środków Europejskiego Funduszu Regionalnego w ramach
Programu Operacyjnego Wspólpracy Transgranicznej Polska (Województwo Lubuskie) –
Brandenburgia 2007 – 2013, Fundusz Małych Projektów i Projekty Sieciowe Euroregionu
„Pro Europa Viadrina” oraz budŜetu państwa.”
„Pokonywać granice poprzez wspólne inwestowanie w przyszłość”
„Grenzen überwinden durch gemeinsame Investition in die Zukunft”
OŚWIADCZENIE
A. WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Organizatora Konkursu
Fotograficznego „Perełki Środkowego Nadodrza” w celach wynikających z regulaminu
Konkursu, zgodnie z ustawą z dnia 29. 08. 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U.
z 1997r., Nr 133, poz. 883 z późn. zm.).
B. Ja, niŜej podpisany(a), oświadczam, Ŝe jestem autorem i wyłącznym właścicielem przesłanych
zdjęć. Przyjmuję do wiadomości i wyraŜam zgodę na dysponowanie przez Organizatora
nadesłanymi zdjęciami w ramach projektu pn. „Bez granic. Transgraniczna konferencja na
temat potencjału turystycznego – przyrodniczego Środkowego Nadodrza” oraz w ramach
innych działań promujących Powiat Słubicki, jak np. w internetowym serwisie informacyjnym
powiatu www.powiatslubicki.pl, w pokonkursowych wydawnictwach ksiąŜkowych i materiałach
reklamowych (np. ulotka promocyjna/informacyjna, folder, plakat, itp.), wystawach, a takŜe
prezentacjach multimedialnych dotyczących powiatu.
…………………………
czytelny podpis
„Projekt współfinansowany jest ze środków Europejskiego Funduszu Regionalnego w ramach
Programu Operacyjnego Wspólpracy Transgranicznej Polska (Województwo Lubuskie) –
Brandenburgia 2007 – 2013, Fundusz Małych Projektów i Projekty Sieciowe Euroregionu
„Pro Europa Viadrina” oraz budŜetu państwa.”
„Pokonywać granice poprzez wspólne inwestowanie w przyszłość”
„Grenzen überwinden durch gemeinsame Investition in die Zukunft”