1 Dyrektor Zespołu Szkół w Pamiątkowie

Dyrektor
Zespołu Szkół
w Pamiątkowie
ZGŁOSZENIE DO KLASY PIERWSZEJ DZIECKA Z OBWODU SZKOŁY
I.
Dane osobowe dziecka i rodziców
DANE OSOBOWE DZIECKA
PESEL
Imię
Data urodzenia
Nazwisko
Drugie imię
Miejsce
urodzenia
ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Ulica
Kod pocztowy
nr domu
nr mieszkania
Poczta
ADRES ZAMELDOWANIA DZIECKA
/wypełnić w przypadku, gdy jest inny niż adres zamieszkania/
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Ulica
Kod pocztowy
nr domu
nr mieszkania
Poczta
DANE OSOBOWE MATKI /OPIEKUNKI PRAWNEJ
Imię
Nazwisko
ADRES ZAMIESZKANIA
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Ulica
Kod pocztowy
Telefon kontaktowy:
nr domu
nr mieszkania
Poczta
Adres e-mail:
1
DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Imię
Nazwisko
ADRES ZAMIESZKANIA
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Ulica
nr domu
Kod pocztowy
nr mieszkania
Poczta
Telefon kontaktowy:
Adres e-mail:
POUCZENIE:
1. Dane osobowe zawarte we wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty /Dz.
U. z 2004r. Nr256, poz.2572 z późn. zm./.
2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku jest dyrektor szkoły podstawowej, do której zgłoszenie zostało złożone.
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY:
1. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego oświadczam, że podane dane są
zgodne ze stanem faktycznym.
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie
danych osobowych /Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm./
Pamiątkowo, …………………… …………………………………….
data
podpis matki
………………………………..
podpis ojca
2