Wniosek o przyznanie subsydium stażowego

.
Załącznik nr 1 do Regulaminu Płatnych staży w roku akad. 2013/2014
WNIOSEK O PRZYZNANIE SUBSYDIUM STAŻOWEGO
Imię
Wydział/rok/
Nazwisko
Tel. kontaktowy, e-mail:
Numer albumu:
Seria i nr dowodu osobistego
Numer konta bankowego
Zwracam się z prośbą o przyznanie mi subsydium stażowego na Staż 3 miesięczny w okresie od lipca
do września 2014 r. realizowanego w ramach zadania nr 5 Projektu POKL.04.01.02-00-050/10 „Zwiększenie
liczby absolwentów na kierunku Energetyka Politechniki Krakowskiej poprzez uatrakcyjnienie procesu
dydaktycznego i program stypendialny” realizowanego na Wydziale Inżynierii Elektrycznej i Komputerowej
Politechniki Krakowskiej.
Wypełnia
Studentka/Student
1.
Średnia ważona ocen za drugi rok studiów
2.
Semestr piąty zaliczony do 15.03.2014r.
……………………………………………………
Data wpływu (Wypełnia pracownik Projektu)
Wypełnia pracownik
Projektu
TAK / NIE
………………………………………….
Podpis Studenta/Studentki
…………………………………………..
Podpis pracownika Projektu przyjmującego wniosek.
Oświadczenie:
1. Oświadczam, że nie ciążą na mnie żadne zobowiązania finansowe w stosunku do Politechniki Krakowskiej im.
Tadeusza Kościuszki, ul. Warszawska 24, 31-155 Kraków.
2. Oświadczam, że w przypadku otrzymania przeze mnie subsydium za staż, ufundowanego z środków projektu
„Zwiększenie liczby absolwentów na kierunku Energetyka Politechniki Krakowskiej poprzez uatrakcyjnienie
procesu dydaktycznego i program stypendialny” UDA-POKL.04.01.02-00-050/10-00 nie otrzymam za ten staż
dodatkowego wynagrodzenia pochodzącego całkowicie lub częściowo ze środków publicznych, wspólnotowych lub
krajowych, tzn. nie zajdzie niedozwolone podwójne finansowanie tego samego wydatku w ramach dwóch różnych
projektów dofinansowanych w ramach POKL lub innych programów operacyjnych finansowanych z funduszy
strukturalnych lub Funduszu Spójności.
3. Oświadczam także, że posiadam znajomość i akceptuję Regulamin określający zasady finansowania płatnych Staży w
roku akademickim 2013/2014.
Kraków,.............................................
data
..........................................................................
podpis Studenta/Studentki
Kwalifikacja na staż(tak/nie): ……………………………………..
Kraków …………………………
Data
………………………………………….
podpis kierownika projektu
Projekt „Zwiększenie liczby absolwentów na kierunku Energetyka Politechniki Krakowskiej poprzez uatrakcyjnienie
procesu dydaktycznego i program stypendialny”
współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Strona 1 z 1