Karta Zgłoszeń Bielsko-Bialskiej Amatorskiej Ligi Piłki Nożnej w
Transkrypt
Karta Zgłoszeń Bielsko-Bialskiej Amatorskiej Ligi Piłki Nożnej w
Karta Zgłoszeń Bielsko-Bialskiej Amatorskiej Ligi Piłki Nożnej w sezonie 2016/2017 Nazwa Drużyny Przedstawiciel lub Kapitan Drużyny Numer Telefonu Ewidencja osób występujących w drużynie LP. IMIĘ i NAZWISKO PESEL PODPIS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Data : Ja wyżej podpisany: Oświadczam, że wszystkie dane ujęte w formularzu zgłoszeń są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Oświadczam, że nie mam przeciwwskazań zdrowotnych, które mogą utrudniać lub uniemożliwić mi udział w rozgrywkach. Oświadczam, że jestem świadomy ewentualnego ryzyka uszczerbku na zdrowiu. Biorę udział w rozgrywkach Bielsko-Bialskiej Amatorskiej Ligi Piłki Nożnej na własną odpowiedzialność. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie zgłoszeń dla potrzeb niezbędnych dla organizatora do prowadzenia rozgrywek Bielsko-Bialskiej Amatorskiej Ligi Piłki Nożnej. Wyrażam zgodę na nieodpłatne, utrwalenie, wykorzystanie i powielanie zdjęć oraz nagrań video z moim wizerunkiem przez organizatora wykonanych podczas rozgrywek Bielsko-Bialskiej Amatorskiej Ligi Piłki Nożnej. Wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystanie nagrań i zdjęć z moim wizerunkiem przez organizatora w materiałach promocyjnych publikowanych na stronach internetowych jak i również poprzez ogólnodostępne środki masowego przekazu. Oświadczam, że zapoznałem się z aktualnym regulaminem rozgrywek Bielsko-Bialskiej Amatorskiej Ligi Piłki Nożnej, oraz regulaminem obiektu, a także zobowiązuje się do przestrzegania zapisów z nich wynikających. Podpis Kapitana: