KARTA KWALI

Organizator obozu jeździeckiego:
Andrzej Potaczek
tel. 604280649,
rezerwacja e-mail: [email protected]
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
I.
INFORMACJE ORGANIATORA O WYPOCZYNKU
1. Forma wypoczynku – obóz jeździecki
2. Adres: Folwark Książęcy, Kliczków 15, 21d, 59-724 Osiecznica
3. Czas trwania wypoczynku: ……………………………………….
II.
WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA WYPOCZYNEK
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Imię i nazwisko dziecka ……………………………………………………………..………….
Data urodzenia i PESEL …………………………………………………..……………………
Adres zamieszkania ……………………………………………………………………………
Telefon kom. dziecka …………………………………………………………………………..
Nazwa i adres szkoły ……………………………………………………..………. Klasa ……..
Adres rodziców (opiekunów) …………………………………………………………………..
………………………………………………… telefon ………………………………………..
Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów wypoczynku dziecka w wysokości ……………………………………
Słownie: …………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………….
(data, miejscowość)
……………………………………………
(podpis ojca, matki lub opiekuna)
Informacje o umiejętnościach jeździeckich (od kiedy i jak często uczestnik jeździ konno, nazwy
ośrodków, w których jeździ; osoba bez stażu jeździeckiego wpisuje – początkujący)
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
III.
INFORMACJE RODZICÓW (OPIEKUNÓW PRAWNYCH) O STANIE ZDROWIA DZIECKA:
1.Choroby przewlekłe ……………………………………………………………………………
2.Alergie ……………………………………………………………………………………………
3.Wady wzroku, okulary ……………………………………………………………………………
4.Dieta ………………………………………………………………………………………………
5.Problemy w czasie jazdy samochodem …………………………………………………………..
6.Wcześniejsze urazy mechaniczne kości i stawów ……………………………………………..
7.Inne problemy zdrowotne ………………………………………………………………………...
Stwierdzam, że podałam/-em wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc
w zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu dziecka na obozie jeździeckim.
……………………………………………………….
……………………………………….
(data, miejscowość)
IV.
…………………………………………………………
(czytelny podpis rodziców lub opiekunów prawnych)
OPINIA LEKARZA
Po zbadaniu dziecka stwierdzam, że dziecko może być uczestnikiem obozu jeździeckiego. Nie widzę
przeciwskazań do jazdy konnej.
Wskazania i przeciwskazania …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………..
V.
INFORMACJA O SZCZEPIENIACH
lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień
Szczepienia ochronne (podać rok): tężec …………………………, błonica ……………………
dur …………………………, inne …………………………………………………………………
……………………………………..
(data)
…………………………………
(podpis pielęgniarki)
VI.
INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU
(w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy – wypełnia rodzic lub
opiekun)
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………….
……………………………………………………
(data)
(czytelny podpis wychowawcy lub rodzica - opiekuna)
VII.
DECYZJA O KWALIKACJI UCZESTNIKA
1. Postanawia się skierować dziecko na wypoczynek
2. Odmówić skierowania dziecka na wypoczynek ze względu:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………….
(data)
VIII.
……………………………………………………
(czytelny podpis)
POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA NA WYPOCZYNKU
Dziecko przebywało na ……………………………………………………………………………
(forma i adres miejsca wypoczynku)
………………………………………………………………………………………………………..
od dnia …………………………………….. do dnia ………………………………………………
……………………………………….
(data)
……………………………………………………
(czytelny podpis kierownika wypoczynku)
IX.
INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU (dane
o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.)
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka
……………………………………….
(data, miejscowość)
X.
……………………………………………………
(podpis kierownika wypoczynku)
UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY – INSTRUKTORA O DZIECKU PODCZAS
TRWANIA WYPOCZYNKU
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………….
(data, miejscowość)
……………………………………………………
(podpis wychowawcy - instruktora)
WYRAŻAM ZGODĘ NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH ZAWARTYCH W KARCIE
KWALIFIKACYJNEJ W ZAKRESIE NIEZBĘDNYM DLA BEZPIECZEŃSTWA I OCHRONY ZDROWIA
DZIECKA.
……………………………………….
(data)
……………………………………………………
(podpis matki, ojca lub opiekuna)
Organizator: Andrzej Potaczek
Wszelkich informacji udziela organizator pod nr tel. 604 280 649
e-mail: [email protected]