Wniosek o zawarcie umowy na rozliczenie wody bezpowrotnie zużytej

………………………………………………
Strzelce Opolskie, dnia…………
(IMIĘ, NAZWISKO WŁAŚCICIELA/WSPÓŁWŁAŚCICIELA)
………………………………………............
(ADRES ZAMIESZKANIA)
........................................................................
(ADRES DO KORESPONDENCJI)
………………………………………………
(TELEFON KONTAKTOWY)
Strzeleckie Wodociągi
i Kanalizacja Sp. z o.o.
ul. Mickiewicza 10
47-100 Strzelce Op.
WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY NA ROZLICZENIE WODY
BEZPOWROTNIE ZUŻYTEJ
Proszę o zawarcie umowy na rozliczenie wody bezpowrotnie zużytej przy posesji
w ………………………………………………ul. ………………………………………….
Montaż i eksploatacja wodomierza przez Odbiorcę usług (po wcześniejszym
uzgodnieniu z SWiK Sp. z o.o.) na koszt własny (plombowanie przez SWiK Sp. z o.o.
przed podpisaniem stosownej umowy).
Montaż wodomierza podrzędnego (podlicznik)/wodomierza niezależnego.*
Miejsce zainstalowania wodomierza .……………………………..……………………………
Stan wodomierza głównego ……….…...……….., data odczytu …………..………………… .
Oświadczam, że …………………………...… legitymuję się……………….………................
(IMIĘ, NAZWISKO WNIOSKODAWCY)
(NAZWA, SERIA I NR DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO TOŻSAMOŚĆ)
wydanym przez ……….……………...........................................................................................
dnia …………. PESEL ……………………………….. .
W załączeniu przekazuje:
o Warunki techniczne – uzgodnienie montażu wodomierza – kopia.
……………………………………….
(DATA I PODPIS WNIOSKODAWCY
* niepotrzebne skreślić
1.
2.
3.
4.
Niniejszy wniosek stanowi podstawę do sporządzenia przedmiotowej umowy na czas określony
(ważności legalizacji wodomierza).
Umowa zostanie zawarta w ciągu 30 dni, od złożenia kompletnego wniosku wraz z załącznikami.
Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem dostarczania wody i odprowadzania ścieków oraz
obowiązującą taryfą za zbiorowe zaopatrzenie w wodę i odprowadzania ścieków i przyjmuję je do
wiadomości i stosowania.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez Strzeleckie Wodociągi i Kanalizację Sp.
z o.o. w Strzelcach Opolskich, ul. Mickiewicza 10, 47-100 Strzelce Op. W zakresie niezbędnym do
zawarcia umowy na dostawę wody i odprowadzania ścieków oraz dokonania rozliczenia z tego tytułu
(zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997r.: t.j. Dz. U. z 2002 Nr 101 poz. 926).
…………………………………………………
( DATA I PODPIS WNIOSKODAWCY)
* niepotrzebne skreślić