,,i({e[u/,.tre,/

uiiz*iij
RYitiJa
o$w|ADczENrE
..Rv$a
t'
2.
*
111....-.
I tm|orlc9wo5c,
Uwega:
ffHtur*"Hr*"dczcnic
obowrqzanr
i.!r
do zgodnogo z prawdQ,
dnia
..t !..1ttt .,
/,oar,,
star.nncgo l zuperncgo wyp.rnre-
J.fu.l| poazczog6lnc rubryki nio znaidujq w
konkrctnym przyprdku zogtosowanl4 nalcry
urpl$C _nh dotv-
t'*;T*A$ot#ffi::!-o.bolYlQztJl..,€st
lqrkowe.
okrcjlid przvnrrernoJ6 poszczeg6tnych skradnik6w
matqr-
wrlz.n do mtidku odr?bn.s6 | rirallrku
.ulit l-"-.iEiili{'-rpotnol"h
rl. Orhdadczmlc
-r.
mlhfiowc dotytzy maigtku w krrlu i a granlq,
Oawbdoz.nle mat6kowc obeimure r6wniei
wl.rryt lnoici plcnetne.
6, W czg{cl A ojwledcz.nia zlwrrt
3t informlcre hwne, w e?{cl B zal informade
nlcJ.wnc dotyczlc. !dleru zamlcrztanta s*edaiqc.go oawiid*";il;i;;il;.;roz.ntr
nlcruchomo.cl.
czF$c A
5,
Ja,niie
jpodpisa'"::h0l:/:.,.r,#_i,frffifrljrh_ffi,,i({e[u/,.tre,/
urodzony(a)
......../..Q.fnL.,toltrc.ynrl.(a,..N-r.5*',...
'r
*
R+9h*.rio'....
I'
.
' / -/fii;i;'t;;;;;;i;illl[ff;;;filfff{;K'-'-""'*lntttn""?"aR:/?7
6.La' t.,h a.,.K...€.rn. h
:....
po zapoznaniu sig
przepisami-u;{ay"y r dnia 21 sierpnia
sie z przepisai.ni
rsszjo_ggrlliczeniu-prowodzenia dzisrarno6ci gospodarczej przez osobv oerniace_runkcje puorrcin"'ii:l,
r-i Hiio-0, p_oi. ois,;1b96';ii;iii,'io.. zrs
iNr
162,
,ooz ,. r,r, r 13, poz. s84 i Nr 2i4. Doz. 1806r or,,
83,.;ff?;"11T:|:"f;f*L.:.,_rjqo:_,rN;il;;1zl;dililz',
ustawv
z dnia a marca-i5e';
poz' 220, Nr 62, poz. sb8. Nr fl3, poz.
s8a, N'i6i,
N, zt.a,.poi.
i'Jn. rontej ustawy
le posiadam wchociqce w sifao .#;iiii!i*"fornosci
maiqtkow'l t-ub stanowrqce moi maietek
::ffff:"t'
p"t-d-Ki;ie;:i1fi"'i,#i,ffi1#ffijil,i1.;fr13li,j#'"r,i?il6i,i'f,i:!11
;l;. ili'ri
rarrirliiljiiJ
t.
Zasoby pi6nleine:
-
$rodki pionigin. zgromadzone wwalucie polskio
i,
-
srodU pi€nieine zsromadzone w warucie
...,......i..,.d.fT..e,,:...*:^.
"o*i,,.i'i-..;:i;.{i.;A4::.:.:,"-.-.--_:-._:-
il.
1. Dom o powiezchni: ....//1Q......
2. Mieszkanie o powiatzchni:
3. Gospodarstwo
rolne:
tytuf prawny:
Z tego tytufu
wartosci:
!.Q.\frriI
.gy1ut prawny:..
^r,o
h{ tdfiteyanoSci: n!.Q..h!df !*lytut prawny: ...
I
I
4.t.Ae.ra-..
gfaml w roku ubiegiym przych6d i doch6d w wysokosci:
4. Inno nieruchomo6ci:
o wartosci:
Posiadam udziaty w sp6fkach handlowych - nale2y podai liczbe i smit€nta udziat6w;
.....ate....Q.
::::::
::::::::
::::: ::::"::
::: ::1
::::::::t"t*
*11
Z tego tylulu osiQgnElem(elam) w roku ubieglym doch6d w wysoko
Posiad^am akcre w sp6lkach handlowych
... rn
t.2.... to /ra.{4, unl - -.
- naleiy
Sci:
:
d:::1:7
..fl..!.(.....(Ahe.f.c/.C4a.....
podad liczbg i emitonta akcii:
NabJlem(am) (nabyt m6i malione(_z wytqczeniem mienia prrynaleinego do jego majatku odrgbnego) od Skarbu Paistwa, innsi paistwowei osoby prawnel, jodnostek samorz4du ierytoiiainego, ich zwiezk6; tub od komunalne, osoby prawnei nastepuiQco mienie,,kt6re podlegato zbyciu w drodze przstargu
naloiy podac opis
mienia i dat€
datg nabycia, od kogo:
xogo: ..,(!!.!.k....Q!.A]ry.C|ry...........
....(?.!.8 ....Q{.9.7.U.C.+:V...............
tt
vt.
1. Prowadzg dziafaf
-
n0S6 gospodsrczq2 (naloiy poda6 formg prawnq i prz
edmiot dzialaln oScrl: ./.!.!.g..ddN.g*l
osobiScie
..........................1..
-
t,wsp6fnie z innymi osobami .../CN.e....A.k?.78.A?.*</....................
z togo Mutu osiQgnttem(efam) w roku ubiegfym przychdd i dochod w wyso kotci: .,/.h.i.(....8.fu..tU.c..+.:rt.
2' zarz4dzam dziafalno6ciq gospodarcz4 lub jestem przedstawicielem, pelnomocnikiem tatiei aziltatn#i
(na|eiypoda6formeprawnqiprzedmiotdzia|a|no5ci}:''...2l.P-...a/rz/lle..c':t'...
,/
-
wsp6f nie z innymi osobami ....nt.e-..QiA.f.q.A.Aq.........,,.........
t/
z tego tytuiu osiqgnqlem(gtam) w roku ubieglym doch6d w wysoko scl:....rrn1.4,.,.e,/tz,.fal,cr*.t-1...............
//
vil.
1. W sp6lkach handtowych (nazwa, siedziba spotki):
-
jestem czlonkiem zarzqdu (od kiedyl:
.....
n.(L... A/.A.
/-)a
......e..!..e.
..fdg..tq
a.f
z tego tl^ufu osiqgn4lem(gtam) w roku ubiegfym doch6d w wysoko sci: ....,e1.f.A....e,fie.fiUi..+r1,...........,
//
2. W sp6ldzielniach:
!i!: ?1.:'r:7:
-
jestem cztonkiem rady nadzorczel3 (od kiedy):
...."if
-
jestem cztonkiem komisii rewizyjne.i (od kiedy):
....,n.i.A......O-AA.f,."Un............
z tego
..,..e"&Al.*.C2.,+1.............
Mulu osiqgnqlem(sram) w roku ubiegrym doch6d w wvsoko
tt
sci:
ea*r..
/t
.....,h..1.(....d.Q.Iq
..,.
3. W funpaclach prowadzqcych dzialalnosd gospodarczQ:
rl
-
iestem czfonkiam zarzadu (od kiedyl: ,.......n.!.:.A.....A.h./qI
-
jestem czlonkiem rady nadzorcze, (od kiedy): ,,../n,G..,
-
iestem cztonkiem komisii rewizyinej (od kiedy): ...
/l
*ul
..
.
{n.!.'€.....A/e{on0.V.....................
.... J. - -.
Z
z-
tago ryruru
raga
tlnutu osf
osiqgnqtem(gtam)
egneremtetam) w roku ubieglym doch6d w wysok
wysokotci:
otci:
r........... :....
)
1/
.,..A.t8....ek.fi
.,../?J,fi..,?;e_,e!:.H
vl[.
Inne dochody osiqgane z \dulu zalrudnienia lub inn6i dziafalnosci zarob.kowej lub zaj96, z podaniem kwot
uzyskiwanych 2z.ka^zdeso
uzvsxfwarycn
Ka^zoego tyturu;.....Hala.a/.tQ.na.al.ka.(h....?.Q...3
tytury;.... [email protected]*...efu.*t.n.6..qt
w.#1.!2..t1.lL...k1/,1-ak.!,11..,,,....
.-t/!/.9(tte.,...Q1,n.ttn:7..(k..f.*t_/...,,1.....n
-rl & /tz<o/. t i.....Qr,o..
...6'an2'n.e./...8t1h.(,|,d.f.e"r..'../-,.......
.
t
*
...--t-ct.h.k.a.na.y).../..7+.*.1.....e.h..u/.nr.h......a.e.,..e.r..,.4!A.2.J..r.,.)....................
J,n. 6.h. a.na. /....'. L
.
-e9gkrrhrlr*,9?T,t
*.r.-;'.._f..tr...{.i&.,..6-.i.1..atnn.sr'a::,e./aeen.,.e..'e^'..7Kh
tx.
Skfadniki mienia ruchomego o wartosci powyiej lO O0O zlotych {w.przypadku pojazd6w mechanicznych
naleiy
podac marks, model i rok prod ukcj|,: ..ektn.Q.e.h.aM..e-n.h.e:tu....TAY.o.r^ft-..ft.G-1r..5.rs...e..c#'i1.,
t*^ e*'*
::
.o
.1*!
o:.::f:
e'o:r:r:
Zobowiqzania pienigina o wartosci.powyiei 10 ooo zlotych, w tym zaciQgnigte kredyty i poiyczkj
oraz wqrunki,
koso, w.zwiqzku z raiim zdaizeniem, w iir<iej wyioioscir:'ar.L:ari?,irza
::l::::: ::::: ::::::::::::'""
//
.,,..,...,,.,.,..!,,,... J.,
czEse
I
Powyisze o6wiadczenie skfadam 6wiadomy(al, ii na podstawig art. 233
prawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolno6ci.
../.r'1..,.do/(,
I
1 Kodeksu karnego za podanie nie-
1 t ..7
.
r*.t g.
-ra/
,
(.e t 1.*....V p.r. tt t c.z
(podpis)
1 Niewlasciwe skresliC.
2 Nie dotyczy dzialalnogci wytw6rcz€j w rolnictwie w zakresie produkcji
roslinnej i zwierzecej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinneqo.
3 Nie dotyczy rai nadzorczych spdldzielni mies2kaniowych.