Wniosek o wydanie zaświadczenia z akt ewidencji

Leszno, dnia …........................................
…..........................................................................
(nazwisko, imię wnioskodawcy)
…..........................................................................
(adres zameldowania)
….........................................................................
(numer PESEL lub numer dowodu osobistego)
Urząd Gminy w Lesznie
Ewidencja Ludności
WNIOSEK
O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA ZE ZBIORU EWIDENCJI LUDNOŚCI
O ZAMELDOWANIU / WYMELDOWANIU
Proszę o wydanie zaświadczenia potwierdzającego, że:
................................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
Zaświadczenie jest niezbędne do przedłożenia: …................................................................................
(proszę podać nazwę instytucji)
…............................................................................................................................................................
…..............…...........................................
(podpis wnioskodawcy)
Podstawa prawna: art. 217 ustawy z dnia 14 czerwca 1960r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000r. nr 98,
poz. 1071 z późn. zm.); art. 44g ustawy z dnia 10 kwietnia 1974r. o ewidencji ludności i dowodach osobistych (Dz. U. z 2006r.
nr 139, poz. 993 z późn. zm.); rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 19 grudnia 2012r. w sprawie zgłaszania i przyjmowania danych niezbędnych do zameldowania i wymeldowania oraz prowadzenia ewidencji ludności i
ewidencji wydanych i unieważnionych dowodów osobistych (Dz. U. z 2012r. poz. 1475); art. 29 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r.
o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.); art. 5 ustawy z dnia 16 listopada 2006r. o opłacie
skarbowej (Dz. U. z 2012r., poz. 1282)
Wypełnia pracownik
….………………………………................................................
(data wpływu wniosku oraz podpis przyjmującego wniosek)
………………………………………………………..
(data wydania zaświadczenia)
Wydanie zaświadczenia na wniosek podlega opłacie skarbowej w wysokości 17,00 zł. Obowiązek zapłaty opłaty skarbowej
powstaje z chwilą złożenia wniosku o wydanie zaświadczenia (dowód wniesienia opłaty stanowi załącznik do wniosku). Opłatę
skarbową wnosi się do kasy urzędu lub na rachunek bankowy Urząd Gminy w Lesznie, Al. Wojska Polskiego 21, Bank Spółdzielczy w
Sochaczewie numer konta: 89928300060025862920000010.
Nie podlegają opłacie skarbowej zaświadczenia wydawane w sprawach określonych w art. 2 ustawy z dnia 16.11.2006 r. o
opłacie skarbowej (Dz. U. z 2012r., poz. 1282). Z uiszczenia opłaty skarbowej zwolnione są osoby, których stan ubóstwa jest
niewątpliwie znany organowi mającemu załatwić sprawę, w szczególności osoby korzystające z pomocy społecznej.