F-UOR-08

...........................................................................
imię i nazwisko wnioskodawcy
Tryńcza, dnia.........................
...........................................................................
dokładny adres
...........................................................................
PESEL
...........................................................................
Telefon kontaktowy
Urząd Gminy Tryńcza
Ewidencja Ludności
37-204 Tryńcza 127
WNIOSEK
o wydanie zaświadczenia z akt ewidencji ludności
Proszę o wydanie zaświadczenia:
□
o zameldowaniu na pobyt stały/czasowy
□
o wymeldowaniu z pobytu stałego/czasowego
□
o wspólnym zameldowaniu
□
o przebiegu zameldowania w Gminie Tryńcza
□
na nazwisko i imię:...........................................................................................
zameldowanej/nego w ..................................................................................
Zaświadczenie potrzebne jest do ..............................................................................
…..........................................................................................................................
.........................................
podpis wnioskodawcy
ADNOTACJA DOTYCZĄCA OPŁATY SKARBOWEJ
1. Dokonano zapłaty opłaty skarbowej
2. Nie pobrano opłaty skarbowej
w wysokości ....................zł
podstawa prawna
nr pokwitowania.......................................
nie podlega opłacie skarbowej
nr rachunku bankowego U.G. T-cza
art. 2 .1. pkt........................
299 096 000 420 050 021 288 100 01
3. Zwolnienie od opłaty skarbowej
art. 7 pkt.............................
ustawy o opłacie skarbowej z dnia 16 listopada 2006r. (Dz.U. Nr 225 poz. 1635 z poźn. zm.)
...............................................
podpis urzędnika
Potwierdzam odbiór zaświadczenia dn.....................podpis.................................................
F-UOR-08
Strona 1 z 1