Formularz 01g

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Priorytet VIII. Regionalne kadry gospodarki Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Działanie 8.1 – Rozwój pracowników
i przedsiębiorstw w regionie, Podziałanie 8.1.1 - Wspieranie rozwoju kwalifikacji zawodowych i doradztwo dla przedsiębiorstw
"Angielski – Twoim być albo nie być na rynku pracy"
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY – DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
Zgłaszam swój udział w Projekcie: „Angielski – Twoim być albo nie być na rynku pracy”
1. Dane osobowe:
Nazwisko
Imię/imiona
PESEL
Data i miejsce urodzenia
2a. Adres zameldowania, dane kontaktowe:
Województwo
Kod pocztowy
miasto
wieś
Miejscowość
Ulica, numer
Telefon stacjonarny
Telefon komórkowy
Adres poczty elektronicznej
2b. Adres do korespondencji (jeśli jest inny niŜ adres zameldowania):
Kod pocztowy
Miejscowość
Ulica, numer
3. Informacje dodatkowe:
Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności
tak
Wykształcenie:
nie
Pochodzenie:
podstawowe,
gimnazjalne,
średnie ogólnokształcące,
średnie zawodowe,
pomaturalne,
zasadnicze zawodowe,
wyŜsze magisterskie,
wyŜsze zawodowe,
miasto
wieś
Numer NIP:
Stan cywilny:
wolny/wolna
Ŝonaty/ męŜatka
4. Zatrudnienie:
Nazwa pracodawcy:
Rodzaj pracodawcy:
Adres pracodawcy:
Administracja publiczna
Organizacja pozarządowa
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Numer
Przedsiębiorstwo
mikroprzedsiębiorca (zatrudnienie do 9 pracowników)
Wielkość pracodawcy (ilość zatrudnionych
w ramach umowy o pracę):
mały przedsiębiorca (zatrudnienie od 10 do 49 pracowników)
średni przedsiębiorca (zatrudnienie od 50 do 249 pracowników)
duŜy przedsiębiorca (zatrudnienie powyŜej 250 pracowników)
Rodzaj zatrudnienia:
umowa o pracę
Okres zatrudnienia u aktualnego pracodawcy:
Zawód wykonywany
umowa cywilnoprawna
Od (dd-mm-rrrr) do (dd-mm-rrrr)
Stanowisko
Biuro Handlowe „EUROCONSULT”
Zdzisław Lara
60-813 Poznań, ul. Zwierzyniecka 10
tel/fax. (061) 843 51 69, tel. (061) 843 10 68
e-mail: [email protected], www.bheuroconsult.pl
NIP 782-146-17-11
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
UWAGA: Projekt jest adresowany do pracujących osób dorosłych (powyŜej 18 roku Ŝycia), zatrudnionych na podstawie umowy
o pracę lub umów cywilnoprawnych w klubach sportowych, publicznej słuŜbie zdrowia oraz przedsiębiorstwach i administracji
publicznej biorących udział w przygotowaniu, organizacji, zapewnieniu bezpieczeństwa lub obsłudze Mistrzostw Europy
w Piłce NoŜnej Euro 2012. Uczestnikami Projektu mogą być osoby, które z własnej inicjatywy są zainteresowane
uzupełnianiem, podwyŜszaniem lub nabyciem nowych kwalifikacji i umiejętności. Kandydaci muszą być zameldowani lub
zatrudnieni na terenie województwa wielkopolskiego.
Podpisanie i złoŜenie wypełnionego „Formularza zgłoszeniowego” wraz z wymaganymi dokumentami oznacza
deklarację uczestnictwa w Projekcie „Angielski – Twoim być albo nie być na rynku pracy” oraz akceptację
„Regulaminu udziału w Projekcie”, zamieszczonego na stronach www.bheuroconsult.pl – podstrona Projektu
„Angielski – Twoim być albo nie być na rynku pracy”.
W związku z przystąpieniem do Projektu „Angielski – Twoim być albo nie być na rynku pracy” realizowanego w ramach
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych.
Oświadczam, iŜ przyjmuje do wiadomości, Ŝe:
1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Instytucja Zarządzająca dla Programu Operacyjnego Kapitał
Ludzki: Departament Zarządzania Europejskim Funduszem Społecznym w Ministerstwie Rozwoju Regionalnego, ul.
Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa;
2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i obsługi Projektu;
3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak równieŜ w celu realizacji
zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem moŜliwości udzielenia
wsparcia w ramach Projektu;
5) mam prawo dostępu do treści swoich danych do swoich danych i ich poprawiania.
Miejscowość
Data
Podpis
Projekt zakłada naukę języka angielskiego na poziomie podstawowym. W celu jak najlepszego dostosowania treści nauczania
prosimy o określenie swojego dotychczasowego kontaktu z językiem angielskim:
1.
2.
3.
4.
5.
Nie miałam/miałem nigdy kontaktu z językiem angielskim. Nie
posiadam umiejętności językowych.
Miałam/miałem bierny kontakt z językiem angielskim (telewizja,
muzyka), rozróŜniam pojedyncze, proste słowa, jednak nie potrafię
ich zastosować w sytuacjach Ŝycia codziennego.
Uczyłam/uczyłem się języka angielskiego samodzielnie i znam
podstawowe zwroty w języku angielskim. Potrafię przeprowadzić
prostą rozmowę w zakresie Ŝycia codziennego.
Uczyłam/uczyłem się języka angielskiego w formie zorganizowanej
Jeśli tak, proszę określić gdzie, w jakiej formie i na jakim poziom
nauczania. Jeśli naukę przerwano, proszę określić powody:
Prawda
Fałsz
Prawda
Fałsz
Prawda
Fałsz
Prawda
Fałsz
Proszę określić oczekiwania wobec kursu językowego:
Kandydat jest zobowiązany załączyć do „Formularza Zgłoszeniowego” następujące dokumenty:
1.
Oryginalny dokument poświadczający okres i formę zatrudnienia (nie starszy niŜ 1 miesiąc od daty zgłoszenia, licząc
od dnia wpłynięcia zgłoszenia do Biura Projektu).
2.
Kserokopię dowodu osobistego.
Informujemy, Ŝe złoŜenie fałszywego oświadczenia skutkuje odpowiedzialnością karną, usunięciem Uczestnika z Projektu oraz
koniecznością zwrotu kosztów związanych z uczestnictwem w Projekcie.
Biuro Handlowe „EUROCONSULT”
Zdzisław Lara
60-813 Poznań, ul. Zwierzyniecka 10
tel/fax. (061) 843 51 69, tel. (061) 843 10 68
e-mail: [email protected], www.bheuroconsult.pl
NIP 782-146-17-11
2