Do Działu Wynagrodzeń i Ubezpieczeń Społecznych Kopalni

Do Działu Wynagrodzeń i Ubezpieczeń Społecznych
Kopalni Kompani Węglowej SA oddział KWK JANKOWICE
WYCOFANIE ZGODY
Na dokonywanie przez zakład pracy potrąceń na ubezpieczenie grupowe PZU ŻYCIE
Nazwisko i Imie pracownika
Numer komputera
Oddział
…………………………………………………………………………………………………..
Wycofuję uprzednio wyrażoną zgodę na potrącenie z mojego wynagrodzenia miesięcznego
składki na ubezpieczenie grupowe PZU ŻYCIE
………………………………………………………………………………………………….
Data
podpis pracownika
Począwszy od dnia
…………………………………………………………………………………………………..
Wypełnia Dział Wynagrodzeń i Ubezpieczeń Społecznych
Data złożenia oświadczenia
Nr rejestru
Podpis przyjmującego
……………………………………………………………………………………………………………………….