oświadczenie o stanie cywilnym i zobowiązaniach

…………………………………..
(imię i nazwisko)
……………………………,
miejscowość
………………
data
………………………………….
(adres zamieszkania)
Nr PESEL ………………………….
OŚWIADCZENIE
I.
Oświadczam, Ŝe nie korzystam*/korzystam* z kredytu w innym Banku/ z kredytu na Firmę*, nie występuję*/
występuję* jako poręczyciel kredytu:
1. ............................... .................................
..........................
...................................
(nazwa banku) (aktualne zadłuŜenie w PLN)
(wysokość raty w PLN)
(termin spłaty kredytu)
2. ...................................
.......................................
..................................
...................................
(nazwa banku) (aktualne zadłuŜenie w PLN)
(wysokość raty w PLN)
(termin spłaty kredytu)
3. ...................................
.......................................
..................................
...................................
(nazwa banku) (aktualne zadłuŜenie w PLN)
(wysokość raty w PLN)
(termin spłaty kredytu)
4. ...................................
.......................................
..................................
...................................
(nazwa banku) (aktualne zadłuŜenie w PLN)
(wysokość raty w PLN)
(termin spłaty kredytu)
Jednocześnie oświadczam, Ŝe kredyt spłacany jest terminowo*/ nieterminowo*
Inne zobowiązania (np. alimenty, renty): ..................................................................................................
II.
Oświadczam,
Ŝe
pozostaję*/nie
....................................................,
nr
pozostaję*
PESEL
w
……....................
związku
małŜeńskim
zamieszkałym(łą)
__-___
z
Panem(ią)
……………………..,
…………………………………… oraz pozostaję*/nie pozostaję* w stanie małŜeńskiej wspólności ustawowej.
Oświadczam, Ŝe na moim utrzymaniu pozostaje …...... dzieci oraz inne osoby ..........
Łączna liczba osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym (wraz z osobą składającą oświadczenie)
……….
Świadomy(a) odpowiedzialności karnej z tytułu art. 297 Kodeksu Karnego (DZ. U. nr. 88 poz. 553 z 1997r. z późn.
zm.) oświadczam, Ŝe wszystkie podane wyŜej przeze mnie dane są aktualne i zgodne ze stanem faktycznym.
czytelny podpis osoby składającej oświadczenie
* niepotrzebne skreślić