tablice rejestracyjne - wtórniki - Starostwo Powiatowe w Goleniowie

TABLICE REJESTRACYJNE - WTÓRNIKI
......................................................
......................................................
( miejscowość i data )
......................................................
( nazwisko i imię )
......................................................
......................................................
Starostwo Powiatowe
( adres )
w Goleniowie
......................................................
( numer PESEL lub REGON * )
......................................................
( seria i numer dowodu osobistego )
Pouczenie - Art. 233 kodeksu karnego
§ 1. Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu [...] prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub
zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. [...]
§ 6. Przepisy § 1 [...] stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie [...]
Treść pouczenia zrozumiałem/am i przyjąłem/am do wiadomości, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.
.....................................................
( czytelny podpis pełnym imieniem i nazwiskiem )
Oświadczenie
Pouczony/a o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie oświadczam, iż tablice rejestracyjne
z numerem rejestracyjnym ZGL ........................................ sztuk ...............
( zaznaczyć odpowiednie rubryki: jedną spomiędzy rubryk 1 - 3 i jedną spomiędzy rubryk 4 - 5, niepotrzebne skreślić )
q
q
q
1. skradziono mi,
2. zgubiłem/am,
3. zniszczyłem/am w stopniu powodującym nieczytelność,
w dniu ........................................................... Proszę o wydanie .............. sztuk nowych tablic rejestracyjnych
z zachowaniem dotychczasowego numeru rejestracyjnego ( wtórników tablic rejestracyjnych ) a ponadto:
q
q
4. proszę o wydanie pozwolenia czasowego i tymczasowych tablic rejestracyjnych, w celu użytkowania
pojazdu przez okres do otrzymania wtórników tablic rejestracyjnych;
5. oświadczam że nie będę użytkował/a pojazdu przez okres do otrzymania wtórników tablic
rejestracyjnych.
Do wniosku dołączam ( zaznaczyć właściwe rubryki, niepotrzebne skreślić ):
q
q
q
q
q
tablice rejestracyjne, sztuk ...............,
dowód rejestracyjny,
kartę pojazdu,
zaświadczenie Policji,
dowód uiszczenia opłaty.
Jednocześnie oświadczam, iż utracone tablice rejestracyjne nie zostały zatrzymane przez policję, prokuraturę, sąd lub inny uprawniony
organ w kraju lub za granicą oraz, że w razie odzyskania zwrócę je natychmiast do Starostwa Powiatowego w Goleniowie.
.....................................................
( czytelny podpis pełnym imieniem i nazwiskiem )
Adnotacje urzędowe
Wpł. WK dn.
.....................................................
* Numer REGON podaje się tylko gdy właścicielem pojazdu jest osoba prawna.
Cudzoziemcy nie mający ustalonego nr PESEL wpisują datę urodzenia.
( niepotrzebne wykreślić )
Pokwitowanie odbioru
Kwituję odbiór:
1. tymczasowych tablic rejestracyjnych Z .............................................
2. pozwolenia czasowego nr PC/ .........................................
.....................................................
( czytelny podpis pełnym imieniem i nazwiskiem )
______________________________________________________________________________________
Zwrot
Zwracam wymienione wyżej tymczasowe tablice rejestracyjne i pozwolenie czasowe.
.....................................................
( czytelny podpis pełnym imieniem i nazwiskiem )
______________________________________________________________________________________
Pokwitowanie odbioru
Kwituję odbiór:
1. tablic rejestracyjnych ZGL
.............................................. 2. nalepki kontrolnej nr ........................................
3. dowodu rejestracyjnego nr DR/ ......................................... 4. nalepek legalizacyjnych nr NL/ .............................
.....................................................
( czytelny podpis pełnym imieniem i nazwiskiem )
______________________________________________________________________________________