DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM
Załącznik Nr 1
do uchwały Nr XX/124/12
Rady Miejskiej w Szczytnej
z dnia 29 listopada 2012 r.
DO-1
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
Podstawa prawna:
Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach
(tekst jednolity: Dz.U. z 2012 r., poz. 391)
Składający:
Właściciele nieruchomości zamieszkałych oraz właściciele nieruchomości niezamieszkałych położonych na
terenie Gminy Szczytna, na których powstają odpady komunalne
(właściciele nieruchomości w rozumieniu ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach)
Termin składania:
W terminie 14 dni od dnia zamieszkania lub powstania odpadów komunalnych.
W terminie 14 dni od dnia, w którym nastąpiła zmiana danych określonych w deklaracji.
A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI
1. Nazwa i adres siedziby organu, do którego należy złożyć deklarację:
Burmistrz Szczytnej; ul. Wolności 42, 57-330 Szczytna
B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI
Obowiązek złożenia deklaracji wynika z art. 6m ustawy
2. Cel złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat)
3. Data złożenia deklaracji
złożenie deklaracji
korekta deklaracji
(dzień - miesiąc - rok)
C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI
4. Nazwisko
Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat) 7. Pierwsze imię, drugie imię
6.
Właściciel nieruchomości
9. Numer telefonu
Współwłaściciel
Współwłasność małżeńska
Użytkownik wieczysty
10. Adres e-mail
Współużytkownik wieczysty
Posiadacz samoistny
8. Data urodzenia
Współposiadacz samoistny
Najemca, dzierżawca
Zarządca nieruchomości wspólnej
Inny
D. DANE IDENTYFIKACYJNE PODMIOTU ZOBOWIĄZANEGO DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI
D.1.1.OSOBA FIZYCZNA
5. Nazwisko
6. Pierwsze imię, drugie imię
8. Numer telefonu
9. Adres zamieszkania
7. PESEL
D.1.2.OSOBA FIZYCZNA (WYPEŁNIA WSPÓŁMAŁŻONEK, WSPÓŁWŁAŚCICIEL, WSPÓŁUŻYTKOWNIK WIECZYSTY, WSPÓŁPOSIADACZ SAMOISTNY)
10. Nazwisko
11. Pierwsze imię, drugie imię
13. Numer telefonu
14. Adres zamieszkania
12. PESEL
D.1.3.OSOBA FIZYCZNA (WYPEŁNIA WSPÓŁWŁAŚCICIEL, WSPÓŁUŻYTKOWNIK WIECZYSTY, WSPÓŁPOSIADACZ SAMOISTNY)
15. Nazwisko
16. Pierwsze imię, drugie imię
18. Numer telefonu
19. Adres zamieszkania
17. PESEL
D.1.4.OSOBA FIZYCZNA (WYPEŁNIA WSPÓŁWŁAŚCICIEL, WSPÓŁUŻYTKOWNIK WIECZYSTY, WSPÓŁPOSIADACZ SAMOISTNY)
20. Nazwisko
21. Pierwsze imię, drugie imię
23. Numer telefonu
24. Adres zamieszkania
22. PESEL
D.2. POZOSTAŁE PODMIOTY
44. Osoba
upoważniona
do reprezentowania:
25.Nazwisko
i imiona/Nazwa
pełna
2
26. Adres siedziby
28. Numer telefonu
27. PESEL/NIP
29. Numer klasy PKD
30. Osoba upoważniona do reprezentowania:
1
1.
2.
E. ADRES DO KORESPONDENCJI
31. Kraj
32. Województwo
nieruchomościach niezamieszkałych
34. Gmina
33. Powiat
61.
Odpady komunalne wytworzone na innych
63.
64.
35. Ulica
65.
36. Numer domu
Kwota opłaty za pojemniki o pojemności 0,11 m
38. Miejscowość
62.
3
(iloczyn poz. 40 lub 47 oraz poz.54 lub 61)
39. Kod pocztowy
Kwota opłaty za pojemniki o pojemności 0,12 m
3
37. Numer lokalu
40. Poczta
(iloczyn poz. 41 lub 48 oraz poz.55 lub 62)
F. DANE NIERUCHOMOŚCI ZAMIESZKAŁEJ – na której powstają odpady komunalne
41. Ulica
42. Numer domu
43. Numer lokalu
44. Numer działki
45. Kod pocztowy
46. Miejscowość
Oświadczam, że w nieruchomości, którą zamieszkuję prowadzona jest działalność gospodarcza:
(zaznaczyć właściwy kwadrat)
TAK
0,11 m3
Jeśli tak, należy również wypełnić części H,I,J niniejszej deklaracji.
0,12m3
0,24m3
NIE
1,1m3
G. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI: (dot. pkt. F)
Oświadczam, że odpady komunalne będą zbierane w sposób:2 (zaznaczyć właściwy kwadrat)
selektywny, z wydzieleniem i zagospodarowaniem odpadów komunalnych
zmieszany
selektywny
ulegających biodegradacji, w tym odpadów opakowaniowych ulegających
biodegradacji i odpadów zielonych we własnym zakresie
47. Liczba osób zameldowanych:
51. Stawka opłaty:
zł/miesiąc
52. Liczba osób
53.Kwota opłaty:
faktycznie
(poz. 51xpoz. 52)
zamieszkujących
48. Gospodarowanie odpadami komunalnymi bez wydzielania frakcji
zł/miesiąc
nieruchomość:
podlegających selektywnej zbiórce
49. Gospodarowanie odpadami komunalnymi z uwzględnieniem wydzielania
frakcji podlegających selektywnej zbiórce
50. Gospodarowanie odpadami komunalnymi z uwzględnieniem wydzielania
frakcji podlegających selektywnej zbiórce, z wydzieleniem odpadów
komunalnych ulegających biodegradacji, w tym odpadów opakowaniowych
ulegających biodegradacji i odpadów zielonych
KWOTA MIESIĘCZNEJ OPŁATY
54.
zł/miesiąc
Wyjaśnienie różnic między liczbą osób zameldowanych a liczbą osób faktycznie zamieszkujących nieruchomość: (poz. 47 i poz.52)
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
H. DANE NIERUCHOMOŚCI NIEZAMIESZKAŁEJ – na której powstają odpady komunalne
55. Ulica
56. Numer domu
57. Numer lokalu
58. Numer działki
59. Kod pocztowy
60. Miejscowość
I. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI: (dot. pkt. H)
Oświadczam, że odpady komunalne będą zbierane w sposób:2(zaznaczyć właściwy kwadrat)
selektywny, z wydzieleniem i zagospodarowaniem odpadów komunalnych
zmieszany
selektywny
ulegających biodegradacji, w tym odpadów opakowaniowych ulegających
biodegradacji i odpadów zielonych we własnym zakresie
W celu ustalenia minimalnej pojemności pojemników należy wypełnić zgodnie ze stanem
na dzień składania deklaracji.
w szkole/ przedszkolu/żłobku przebywa:
w urzędzie/instytucji/podmiocie zatrudnionych jest:
lokal gastronomiczny posiada:
dom opieki/ internat/hotel/pensjonat/ agroturystyka dysponuje:
parking turystyczny/parking leśny/postój turystyczny
nieposiadający miejsc biwakowych dysponuje:
parking turystyczny/parking leśny/postój turystyczny
posiadający miejsca biwakowe dysponuje:
ogrody działkowe posiadają:
cmentarz posiada:
budynek rekreacji indywidualnej:
..........
………..
..........
..........
uczniów/dzieci
pracowników
miejsc konsumpcyjnych
łóżkami
……….
parkingami/postojami
……….
……….
……….
……….
parkingami/postojami
działek ogrodowych
miejsc pochówku
obiektów
J. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI:
Pojemniki na odpady (należy podać liczbę pojemników poszczególnych wielkości)
pojemnik 110l
pojemnik 120l
pojemnik 240l
pojemnik 1100l
pojemnik 10l
Odpady komunalne wytworzone w ramach
prowadzonej działalności gospodarczej
61.
62.
63.
64.
65.
Odpady komunalne wytworzone na innych
nieruchomościach niezamieszkałych
66.
67.
68.
69.
70.
Stawka za pojemnik ( zł/miesiąc)
pojemnik 110l
pojemnik 120l
pojemnik 240l
pojemnik 1100l
pojemnik 10l
Odpady komunalne wytworzone w ramach
prowadzonej działalności gospodarczej
71.
72.
73.
74.
75.
Odpady komunalne wytworzone na innych
nieruchomościach niezamieszkałych
76.
77.
78.
79.
80.
Kwota opłaty za pojemniki o pojemności 110l (iloczyn poz. 61 i poz. 71 lub poz. 66 i poz. 76)
81.
Kwota opłaty za pojemniki o pojemności 120l (iloczyn poz. 62 i poz. 72 lub poz. 67 i poz. 77)
82.
Kwota opłaty za pojemniki o pojemności 240l
83.
(iloczyn poz. 63 i poz. 73 lub poz. 68 i poz. 78)
Kwota opłaty za pojemniki o pojemności 1100l (iloczyn poz. 64 i poz. 74 lub poz. 69 i poz.79)
84.
Kwota opłaty za pojemnik 10l (iloczyn poz. 65 i poz. 75 lub
85.
RAZEM KWOTA OPŁATY
(suma poz. 81,82,83,84,85)
poz. 70 i poz. 80)
86.
zł/miesiąc
zł/miesiąc
zł/miesiąc
zł/miesiąc
zł/miesiąc
zł/miesiąc
K. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO
DEKLARACJĘ
Oświadczam, że jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za podanie danych niezgodnych ze stanem
faktycznym.
Oświadczam, że dane zawarte w niniejszej deklaracji zgodne są z Regulaminem utrzymania czystości
i porządku na terenie Gminy Szczytna, jednocześnie oświadczam, że zobowiązuję się zgłaszać każdorazową
zmianę lokalizacji usytuowania w/w pojemników.
4
87. Imię i Nazwisko
88. Data
89. Podpis
90. Imię i Nazwisko
91. Data
92. Podpis
93. Imię i Nazwisko
94. Data
95. Podpis
96. Imię i Nazwisko
97. Data
98. Podpis
4
4
4
L. LOKALIZACJA POJEMNIKÓW NA ODPADY KOMUNALNE:
(Należy podać dokładną lokalizację m.in. nr działki , nr posesji gdzie zlokalizowane są pojemniki lub inne orientacyjne punkty pozwalające zlokalizować
miejsce ustawienia pojemników.)
Oświadczam że, pojemniki na poszczególne frakcje odpadów komunalnych zlokalizowane będą:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
POUCZENIE
Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy
z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (tekst jednolity Dz.U. z 2012r., poz. 1015).
Zgodnie z art. 6m ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach właściciel nieruchomości jest zobowiązany złożyć
do właściwego organu deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej
nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych.
W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej
w deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających na danej nieruchomości właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację
w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany.
Zgodnie z art. 6o cytowanej ustawy w razie niezłożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych
wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji właściwy organ określa w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi
biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki, w tym średnią ilość odpadów komunalnych powstających na nieruchomościach o podobnym charakterze.
Ł. ADNOTACJE ORGANU
99. Data wprowadzenia do ewidencji
100. Podpis pracownika
OBJAŚNIENIA:
1. Należy wpisać imię i nazwisko, adres zamieszkania, nr telefonu, nr dowodu osobistego osoby upoważnionej oraz podstawę umocowania tj.: pełnomocnictwo, umowa spółki,
KRS, itp. Do deklaracji należy dołączyć dokument potwierdzający pełnomocnictwo.
2. Sposób zbierania odpadów będzie podlegał bieżącej kontroli. W przypadku nie wywiązywania się z obowiązku selektywnego zbierania odpadów komunalnych, właściwy organ
w drodze decyzji naliczy opłatę za odprowadzanie odpadów zmieszanych wraz z należnymi odsetkami.
3. Należy dokładnie opisać prowadzoną działalność gospodarczą.
4. Podpis osoby zobowiązanej do złożenia deklaracji lub osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu przed organami administracji publicznej.